超聲引導下平陽霉素聯合地塞米松注射治療面頸部囊性淋巴管瘤47例

謝三祥,梁順宇,朱聲榮,丁蕾

(1.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院口腔醫學中心,武漢 430030;2.河南省駐馬店市泌陽縣人民醫院口腔科,駐馬店 463700)

超聲引導下平陽霉素聯合地塞米松注射治療面頸部囊性淋巴管瘤47例

謝三祥1,梁順宇2,朱聲榮1,丁蕾1

(1.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院口腔醫學中心,武漢 430030;2.河南省駐馬店市泌陽縣人民醫院口腔科,駐馬店 463700)

目的 評價超聲引導下平陽霉素聯合地塞米松瘤體內注射治療面頸部囊性淋巴管瘤的臨床療效。方法回顧性分析面頸部囊性淋巴管瘤患者47例,采用超聲引導下行平陽霉素+地塞米松瘤體內注射治療囊性淋巴管瘤,觀察臨床療效指標。結果總有效率為95.7%,其中治愈率61.7%、顯著好轉率23.4%、好轉率10.6%、無效率4.3%。結論平陽霉素聯合地塞米松瘤體內注射治療面頸部囊性淋巴管瘤具有良好的治療效果,結合超聲引導定位準確、安全有效。

平陽霉素;地塞米松;淋巴管瘤;超聲

淋巴管瘤(lymphangioma)是一種比較常見的先天性淋巴管發育畸形,最常發生于頭頸部,可分為大囊型淋巴管瘤和微囊型淋巴管瘤。手術切除和硬化治療是目前最主要的治療方案。手術對于頸部單發的大囊型淋巴管瘤治愈率較高,對于腮腺區、咽喉部及口腔淋巴管瘤的效果則較差,但多囊型淋巴管瘤及新生兒患者則復發率較高,且容易造成神經損傷等并發癥[1]。近年來平陽霉素注射治療微囊型淋巴管瘤作為一種微創、經濟的治療方法取得較好的治療效果,然而其對大囊型淋巴管瘤的治療報道較少。因此本研究進一步探索平陽霉素注射治療大囊型淋巴管瘤的效果。但硬化注射治療存在硬化劑注射不均勻、部分淋巴囊遺漏及穿刺時誤傷致命血管等問題,而超聲定位則有效地解決了硬化劑注射中存在的這一問題。2008年7月至2013年1月,我科對大囊型淋巴管瘤采用超聲定位下行平陽霉素聯合地塞米松瘤體內注射治療,取得良好的臨床效果,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我科面頸部大囊型淋巴管瘤患者47例,所有病例均依據臨床表現,結合彩超、MRI和穿刺細胞學檢查予以確診。其中頸部25例(侵入頸鞘9例)、頜下區9例、頦下區1例、腮腺區5例、頰部2例,另有5例累及上述鄰近多解剖區域;男28例,女19例,年齡3個月～34歲,中位年齡2歲7個月。其中8例為手術后復發,2例為手術不徹底所致的淋巴液外漏。

1.2 治療方法 所有患者均于注射前檢查血常規、肝功能、腎功能、凝血功能、心電圖和胸部X線片檢查,結果正常者接受治療。幼年患者采用口服水合氯醛,不配合患兒采用無痛麻醉下進行。注射液配制:平陽霉素注射劑(天津太河制藥有限公司,批準文號:國藥準字H12020933)8 mg、地塞米松注射劑[遠大醫藥(中國)有限公司,批準文號:國藥準字H42022040] 1 mL、利多卡因2 mL、注射用水5 mL配制1 mg·mL-1平陽霉素混合液。局部消毒,B超確認囊腔位置及大小,引導注射針避開致命血管,盡量抽除囊液,按囊腔大小注入混合注射液不超過1 mL;對多囊型者則首先注射深部囊腔,由深到淺,逐步對B超可觀察的囊腔進行注射,每次劑量成人不超過16 mg,幼兒不超過0.4 mg·kg-1。注射后嚴密觀察患者的發熱情況和呼吸情況。2～4周復診行再次注射,每次復診行彩超檢查觀察瘤體變化,并復查血常規及肝腎功能,1個月復查胸部X線片,無異常可繼續接受治療,根據瘤體大小及治療情況可多次注射,平陽霉素總劑量不超過160 mg,幼兒總劑量不超過40 mg[2]。

1.3 療效判定標準 參考MUIR等[3]描述的療效評價標準,無效:治療結束后,隨訪觀察2個月,瘤體大小無變化或繼續增大;好轉:治療后瘤體縮小,但縮小程度＜50%;顯著好轉:治療后瘤體明顯縮小,縮小程度為50%～100%;治愈:療程結束后瘤體完全消失,隨訪1年無復發。總有效率=(好轉+顯著好轉+治愈)/總例數×100%。

2 結果

所有患者隨訪時間均不少于1年。47例患者總有效率為95.7%,其中治愈29例(61.7%);顯著好轉11例(23.4%),隨訪期間未見增大;好轉5例(10.6%);無效2例(4.3%),均為術后復發,且均為多囊型。2例手術不徹底所致的淋巴液外漏患者經注射治療后顯著好轉,局部囊腔經隨訪無明顯增長。其中單囊型患者注射治療效果明顯好于多囊型。上述病例中4例出現低熱,對癥治療后體溫恢復正常。17例患者出院注射部位不同程度的水腫,但均未影響呼吸。經B超引導下注射過程中均未刺破血管。所有病例均未發現肺纖維化。

3 討論

大約75%的淋巴管瘤發生于頭頸部,尤其是頸部、頜下區及口底等部位。淋巴管瘤多發生于幼兒, 80%～90%在2歲前被發現,因為其生長部位及大小可能累及氣道和食管,甚至導致死亡,病死率3.4%～4.7%[4]。囊性淋巴管瘤的診斷根據其典型的臨床表現,結合彩超,MRI檢查和穿刺檢查即可確診,但可能會被誤診為鰓裂囊腫。目前囊性淋巴管瘤的治療主要有手術切除和硬化劑注射,手術切除曾是淋巴管瘤最主要的治療方式,被許多外科醫生所接受。但由于淋巴管瘤的自身特點,如管壁薄,病變與重要的解剖結構如面神經下頜緣支、副神經,頸鞘等界限不清,甚至粘連,從而導致其術后并發癥發生率12%～33%,復發率為15%～53%[1,5]。

平陽霉素是從平陽鏈球菌中提取的細胞毒性抗生素類抗腫瘤藥物,其化學機構與博來霉素A5相似。因其成本低、安全、易于獲取而廣泛用于脈管瘤的硬化治療。自YURA等首次成功將其用于淋巴管瘤術后復發以來,平陽霉素注射廣泛用于淋巴管瘤的硬化治療。ERIKCI等[6]將其用于微囊型淋巴管瘤的注射治療取得良好的效果。我科通過對47例囊性淋巴管瘤患者行平陽霉素聯合地塞米松注射治療,取得良好的效果,總有效率和治愈率高,從而避免手術,這一結果也與文獻[7]的研究結論相似。本組病例中2例手術切除后淋巴液漏所致的局部積液經治療后顯著好轉,且對術后復發病例均取得了良好的治療效果。平陽霉素主要是作用于快速生長細胞的G2期和S期,誘導DNA的斷裂,并通過抑制DNA連接酶而影響DNA的修復[8]。平陽霉素注射治療淋巴管瘤的確切機制并不清楚,但組織學顯示經過平陽霉素注射治療后可抑制內皮細胞的生長,并使其腫脹和空泡性變,導致囊腔硬化性狹窄,以及間質纖維化和炎癥反應,從而達到治療效果[6]。應用平陽霉素后典型的并發癥有發熱、輕微的流感樣癥狀、水腫、皮膚色素沉著、暫時性脫發,肺纖維化等[8]。本組病例中4例患者出現低熱,經補液對癥治療后體溫恢復正常;部分患者局部水腫可能系注射后局部輕度的炎癥反應所致,均未引起呼吸困難等嚴重并發癥,水腫多發生于24 h內,并持續5～7 d。因此對接受硬化注射治療的患者均需住院1 d,嚴密觀察并發癥并及時處理。

地塞米松作為一種常用的糖皮質激素,其可抑制淋巴管瘤內皮細胞的生長并誘導其退變,此外其具有抗過敏抗水腫作用,因此平陽霉素聯合地塞米松使用可發揮協同作用,并可減少平陽霉素注射可能發生的過敏反應及注射后局部的水腫癥狀,達到更好的治療效果[9]。

囊性淋巴管瘤可能為多囊,易造成注射液分布不均勻、遺漏等問題發生;此外位于頸部的淋巴管瘤易累及頸部大血管,可能發生穿刺時誤傷致命血管,從而造成囊內出血,導致局部瘤體增大,壓迫氣道造成呼吸困難甚至窒息等嚴重并發癥。因此,采用B超引導下注射,并采取先深后淺的注射順序,可以有效的避免誤傷致命血管,做到精確充分注射,從而減少注射次數、縮短療程、提高治療效果[10]。

對于面頸部囊性淋巴管瘤,B超引導下行平陽霉素聯合地塞米松瘤體內注射是安全、經濟、微創的治療方法,具有理想的治療效果。

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[2] 中華口腔醫學會口腔頜面外科專業委員會脈管性疾病學組.平陽霉素治療脈管性疾病規范[J].中國口腔頜面外科雜志,2011,9(1):68-69.

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[10] 伍霞芳,羅春芬.超聲引導下局部注射平陽霉素治療囊性淋巴管瘤18例[J].臨床超聲醫學雜志,2001,3(5): 294-295.

DOI 10.3870/yydb.2014.10.024

R979.14;R782.05

B

1004-0781(2014)10-1341-03

2014-03-15

2014-06-20

謝三祥(1978-),男,湖北紅安人,博士,主要從事口腔頜面部癌前病變及其惡性轉化機制的研究。電話:(0) 18971622626,E-mail:xisix@163.com。

丁蕾(1980-),女,湖北武漢人,主治醫師,博士,從事口腔臨床工作。電話:027-83663438,E-mail:lding@ hust.edu.cn。