重視藥品說明書促進臨床合理用藥

沈華明

(浙江省紹興市中心醫院藥劑科,紹興 312030)

重視藥品說明書促進臨床合理用藥

沈華明

(浙江省紹興市中心醫院藥劑科,紹興 312030)

目的 強化藥品說明書在指導臨床合理用藥中的重要作用。方法通過臨床查房、醫患交流及病歷、說明書查閱,對具體病例治療方案中的藥物選用問題,結合病情分析討論,確定其合理性。結果醫師對藥物的選用常常僅關注基本藥理作用,對藥品說明書中其他藥學信息關注極少,容易出現用藥不合理現象。結論醫師應當重視藥品說明書的各項內容,結合病情選用適合疾病治療的藥物,促進臨床藥物合理使用。

藥品說明書;藥物選用;合理用藥;超說明書用藥

藥品說明書是載明藥品重要信息的法定文件,是醫務人員正確使用藥品的科學依據。隨著臨床藥學的發展,藥師逐步深入臨床參與用藥方案的優化,藥品說明書成為藥師判定用藥是否合理的第一手資料。由于醫師對藥品說明書的內容理解不夠全面且藥學知識相對缺乏,臨床應用中往往僅關注其基本藥理作用,而忽視藥物潛在的不利于治療的藥學信息,在藥物選用時常存在一定的局限性和盲目性。筆者加入臨床藥師隊伍后深入消化內科開展臨床藥學工作,結合相關病例,從藥物的作用機制、用法用量、注意事項、給藥途徑、不良反應等方面考慮,探討藥物的合理選用,供大家參考。

1 從用法用量看藥物選用的合理性

1.1 病例介紹 例1,女,36歲。因腹瀉、黏液血便,腸鏡檢查示:潰瘍性結腸炎,收住入院后醫囑予奧沙拉嗪膠囊,每次1.0 g,qid,po,對癥治療,治療9 d后癥狀改善,續帶奧沙拉嗪膠囊出院,用法用量不變。

例2,女,60歲。因腹脹、乏力伴發熱,診斷為肝硬化失代償期,予頭孢米諾、頭孢哌酮/舒巴坦抗感染,體溫控制不理想,仍有間斷性發熱。B超示后腹膜包裹性積液,考慮厭氧菌感染,加用奧硝唑氯化鈉注射液0.5 g,bid,靜脈滴注,后發熱緩解,治療有效。

1.2 存在問題分析 例1:對于潰瘍性結腸炎患者,選用奧沙拉嗪、美沙拉嗪等藥物對癥治療,選藥合理。但奧沙拉嗪膠囊用法用量有不合理之處。據其說明書用法用量:治療開始劑量為1 g·d-1,分次服用;以后逐漸提高劑量至3 g·d-1,分3或4次服用;長期維持治療:成人0.5 g,bid。故該患者起始給藥劑量4 g·d-1,出院治療時用法用量未作相應調整,劑量偏大。醫師因不常用奧沙拉嗪膠囊,用法用量參考同類藥美沙拉嗪緩釋顆粒,該藥為急性期給藥,每次1.0 g, qid。醫師未查閱奧沙拉嗪膠囊說明書即給藥,造成藥物超量現象。

例2:加用奧硝唑后,患者病情得到控制,但藥師認為該病例中奧硝唑用法用量尚有不當之處。據其說明書:肝功能損害者,應延長給藥間隔時間。對于肝硬化失代償期患者,醫師應考慮藥物對肝功能的影響,故宜每日一次給藥較合理,以減小藥物的肝毒性。

上述兩例中醫師顯然對藥物用法用量不夠重視,雖療效確切,但由于藥物本身、患者病情的特殊性,未對用法用量作出相應的調整,以致出現用藥過量的問題,存在用藥風險。

2 從作用機制看藥物選用的合理性

2.1 病例介紹 例3,女,71歲。因上腹部隱痛不適來院,擬診“膽管結石伴感染”收住院,入院后第2天患者訴夜間有干咳,咯少量白色痰,醫囑予氨溴索口服液10 mL,tid,po,2 d后查房,患者咳嗽未見明顯好轉。

例4,男,66歲。擬復合性潰瘍伴出血,胰腺癌晚期,肝硬化,收住院,因患者拒絕行手術及放化療,予對癥治療。住院期間,患者出現進食后嘔吐,醫囑予昂丹司瓊注射液8 mg,qd,靜脈注射,嘔吐未見好轉。

2.2 存在問題分析 例3:氨溴索為黏液溶解劑,能增加呼吸道黏膜漿液腺的分泌,減少黏液腺分泌,降低痰液黏度,使痰液易于咳出。用于各種急、慢性呼吸道疾病所致痰液黏稠、咳痰困難的患者,故對于痰少干咳者療效不佳,可見醫師因選藥不當致病情未能緩解。

例4:醫師僅了解昂丹司瓊有止吐作用,但未能針對其作用機制來選用:昂丹司瓊是一種強效、高選擇性的5-羥色胺(5-HT3)受體拮抗藥,有強鎮吐作用。化療藥物和放射治療可造成小腸釋放5-HT,經由5-HT3受體激活迷走神經的傳入支,觸發嘔吐反射。本品能阻斷這一反射的觸發,用于化療、放療引起的惡心嘔吐。而胰腺癌晚期嘔吐常由腫瘤局部生長導致區域內有關組織器官梗阻所致[1],如十二指腸狹窄而出現嘔吐。

上述兩例中醫師對藥物作用機制不明確,僅根據藥理作用盲目選用貌似有治療作用的藥物,未能明確病因和藥物作用機制上的聯系,使疾病未能得到病因性治療,終導致治療失敗。

3 從給藥途經看藥物選用的合理性

3.1 病例介紹 例5,女,57歲。因惡心嘔吐伴腹瀉數日,腹瀉3或4次·d-1,為黃色水樣便,自服藥物未好轉來院,擬診“急性胃腸炎”收住院。急診測得血鉀2.8 mmol·L-1,予復方氯化鈉注射液加氯化鉀、維生素C、維生素B6補液,左氧氟沙星抗菌治療,入院后患者惡心癥狀改善,繼續補液抗菌治療,加用10%氯化鉀注射液口服,每次20 mL,每2 h一次。

3.2 存在問題分析 氯化鉀注射液說明書用法用量:用于嚴重低鉀血癥或不能口服者,一般用法將10%氯化鉀注射液10～15 mL加入5%葡萄糖注射液500 mL中靜脈滴注。醫師行口服醫囑屬說明書外的用法,缺乏循證醫學證據,不能保證用藥改進的合理性。且氯化鉀注射液因口味苦澀,直接口服可加重患者胃腸道反應,建議改用氯化鉀緩釋片或口服補液鹽制劑維持電解質平衡。

4 從不良反應看藥物選用的合理性

4.1 病例介紹 例6,男,39歲。因上腹部疼痛,伴嘔吐胃內容物多次,診斷為急性膽囊炎予頭孢曲松、奧硝唑注射液抗感染治療,次日因胃納不佳,加用莫沙比利促胃腸動力,用藥2 d后患者胸背部和上臂出現顆粒狀皮疹,伴瘙癢,醫師首先考慮頭孢曲松過敏可能即停用,加用抗過敏藥左西替利嗪片口服,但皮疹消退不明顯,6 d后患者大腿部出現新的皮疹,請皮膚科會診,予地塞米松、硫代硫酸鈉,靜脈滴注,效果不理想。藥師查閱相關病例后,疑莫沙比利片所致皮疹,建議停用,3 d后皮疹基本消退,予出院。

4.2 存在問題分析 該病例中醫生對頭孢菌素類、青霉素類藥物變態反應較敏感,但卻忽視莫沙比利不良反應:主要表現為腹瀉、腹痛、口干、皮疹及倦怠、頭暈等,導致未能真正除去過敏源,使不良癥狀延續,延長了患者的住院時間。臨床醫師應對藥品不良反應加以關注,熟悉藥物的常見不良反應,盡可能避免可發生同類不良反應的藥物聯合使用,以降低不良反應的發生率。

5 從注意事項看藥物選用的合理性

5.1 病例介紹 例7,男,67歲。因畏寒、咳嗽,后感上腹脹伴納差不適,來院就診。與本病相關病史:去年有胃潰瘍,不規則治療,擬“肺炎,疑似消化性潰瘍”收住。住院期間患者訴頭暈,且有家庭史,醫囑予培他司汀6 mg,tid,po。用藥后癥狀改善,后續帶倍他司汀片出院。

5.2 存在問題分析 培他司汀通過激動組胺H2受體擴張血管,解除血管痙攣,增加腦部內耳血流量。其說明書注意事項提示:有消化道潰瘍史者或活動期消化道潰瘍的患者需慎重給藥。由于本品具有組胺樣作用,可能會通過影響H2受體而導致胃酸分泌,有胃潰瘍復發或加重的可能。故醫師用藥存在安全隱患,宜選用對消化道不良反應較小的藥物。

6 從藥動學看藥物選用的合理性

6.1 病例介紹 例8,女,30歲。因持續性腹脹痛并解黃色水樣便,急診來院,擬“腹痛待查,急性盆腔炎”收住。陰道分泌物淋球菌DNAPCR(基因擴增技術)及支原體DNAPCR陽性,診斷為淋球菌性盆腔炎、支原體陰道炎,予頭孢曲松針靜脈滴注、克拉霉素緩釋片0.5 g,qd,po,抗炎治療。服藥期間,患者發現有未吸收完全的藥片隨糞便排出,疑藥物存在質量問題。

6.2 存在問題分析 藥師查閱病歷示:患者胃病史5年,且近期腸道感染,腹瀉最多時5或6次·d-1,應考慮藥物受胃腸功能的影響,未能在體內停留足夠時間而隨糞便排出。近年來開發的緩釋制劑骨架材料種類繁多,包括親水凝膠骨架材料、溶蝕性骨架材料、不溶性和混合骨架材料[2],因骨架材料在胃腸道中不易被破壞,形成了藥物緩慢釋放的機制。據說明書,克拉霉素緩釋片要求餐中服用,醫護人員未作相關提示,服藥時間不合理致使藥片吸收利用不充分的可能性增大。醫師在用藥時應與患者充分溝通,告之正確的給藥方式和可能出現的異常情況,減少醫患之間的誤解。結合患者病情建議改用克拉霉素普通片以縮短藥片在胃腸道內的崩解時間,促進藥物釋放、吸收完全。

7 從藥物相互作用看藥物選用的合理性

7.1 病例介紹 例9,男,37歲。因腹痛伴惡心來院,有膽絞痛病史,擬診“急性膽囊炎”收住院,醫囑予注射用頭孢曲松鈉2 g,靜脈滴注,qd,山莨菪堿針肌內注射解痙。輸液約20 min,患者出現胸悶癥狀,手臂內側出現細小皮疹,疑藥物過敏即停用,予葡萄糖酸鈣針加50%葡萄糖注射液20 mL,靜脈注射抗變態反應,吸氧后緩解。

7.2 存在問題分析 頭孢曲松說明書中與鈣的相互作用示:與含鈣溶液混合時可能產生頭孢曲松-鈣沉淀物,有報道在新生兒死亡病例中觀察到輸液瓶中有一種結晶狀物質。該病例中頭孢曲松輸注后靜脈予鈣劑抗過敏治療,雖未見報道葡萄糖酸鈣序貫頭孢曲松靜脈給藥可發生諸如靜脈同時給藥造成的嚴重不良事件,但為安全起見,改用維生素C、地塞米松制劑抗變態反應則更為合理。

8 結束語

藥物的合理選用需考慮藥物特性的諸多方面,醫師在用藥前需對藥品說明書的相關內容仔細研讀,排除可能對疾病治療產生不利影響的因素,最終選用合適的藥物。隨著循證醫學的發展和藥品說明書欠完善問題的暴露,臨床醫師尋求先進的用藥理念無可厚非,但其根本需建立在安全正確使用藥物的基礎上,在超出說明書用法尚未得到當前法律法規認可前,按說明書的要求用藥仍為臨床用藥的基本準則。藥品說明書不僅是臨床用藥的依據,而且是鑒定醫療事故責任的法律憑證,醫師應嚴格按照規定使用藥品,否則由此造成的后果由本人負責,依照法律規定應受到處罰[3]。重視藥品說明書,按其要求規范用藥,一方面可加強自我保護,減少不必要的醫療糾紛,另一方面可保障患者用藥的安全有效,達到合理用藥的目的。

[1] 布特勒(德).胰腺疾病[M].余梟,譯.北京:人民軍醫出版社,2009:146-147.

[2] 趙麗華.緩釋骨架材料在制劑中的應用[J].醫藥導報, 2008,27(7):827-829.

[3] 中華人民共和國衛生部[S].執業醫師法,1999.

DOI 10.3870/yydb.2014.12.029

R951;R969.3

C

1004-0781(2014)12-1644-03

2014-02-18

2014-04-04

沈華明(1980-),男,浙江上虞人,主管藥師,研究方向:臨床藥學。電話:(0)13858546386,E-mail:shm812@ hotmail.com。