股骨頭缺血性壞死介入治療體會

呂松，王小玲，趙梅

（甘肅武威解放軍第十醫院，甘肅733000）

股骨頭缺血性壞死介入治療體會

呂松，王小玲，趙梅

（甘肅武威解放軍第十醫院，甘肅733000）

目的：應用導管技術治療股骨頭無菌壞死的療效觀察。方法：采用Seldinger方法穿刺，經旋股內、外動脈，閉孔動脈灌注溶通藥物治療股骨頭缺血壞死28例。結果：介入治療1-3次患者臨床癥狀明顯改善，疼痛及功能障礙減輕消失。結論：介入治療股骨頭無菌壞死仍是一種簡便、快捷、安全、有效的方法，具有很好的臨床應用價值。

股骨頭缺血壞死；介入治療；溶通藥物；血管造影

股骨頭無菌缺血性壞死較為常見，病因也較復雜，目前認為主要為過度飲酒、使用激素、外傷、遺傳等原因，總結我科近一年來共對28名患者進行了血管內介入治療，總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組28例，男性18例，女性10例，有兩例為雙側，其余均為單側，病程3個月-4年不等，11例有酗酒史，8例有長期使用激素史，外傷3例，其余6例原因不明。臨床癥狀均以髖關節疼痛伴活動受限、跛行等，勻經X線片、CT、MRI及臨床確診病人，其中X線診斷Ⅰ期6例，Ⅱ期15例，Ⅲ期5例，Ⅳ期2例，共行49次介入治療。

1.2 方法及藥物

采用Seldinger穿刺技術，經對側股動脈插管，將4F或5FCobra造影導管分別超選旋股內、外動脈、閉孔動脈進行造影，用800mA血管造影機進行點片采集，觀察患肢股骨頭供血情況，造影后術中給予注入尿激酶30萬U-50萬U，低分子右旋糠酐10-30ml，復方丹參注射液10-30ml，注畢再行造影以觀察治療前后股骨頭血循環變化，術后靜脈點滴尿激酶5萬U3天，低分子右旋糠酐500ml3天，同時口服魚肝油及鈣片1個月左右以加強療效，有利于股骨頭骨質修復。

2 結果

①本組28例介入灌注治療后，臨床均見癥狀緩解，疼痛減輕或消失，本組癥狀消失的8例，癥狀明顯減輕的14例，減輕的有4例，無明顯改變的有2例。

②骨質診斷標準，參照Ficovt和Arlet對股骨頭缺血壞死在平片診斷標準分期，Ⅰ期：平片正常或輕度骨小梁模糊改變；Ⅱ期：股骨頭輪廓正常，平片顯示囊變、骨硬化；Ⅲ期：股骨頭變扁；Ⅳ期：關節間隙變窄，有繼發性髖關節炎性改變。常規均進行X線平片檢查，部分進行了CT及MR檢查，MR檢查對于X線片及CT掃描優點在于股骨頭無菌壞死早期的診斷，具有較高的敏感性和特異性，對于軟組織特別是骨內軟組織、骨髓腔病變的顯示，MR優點明顯。

③隨訪觀察，我們在治療后6-24個月，對24例（4例失訪）進行了隨訪，均進行了1-3次介入治療不等，復查X線片及部分進行了CT及MR檢查，其中Ⅰ期4例及Ⅱ期12例基本恢復正常，2例Ⅱ期及2例Ⅲ期見有新生骨形成，2例Ⅲ期及2例Ⅳ期Ⅲ期骨質改變不明顯（臨床癥狀有減輕）。且治療后血管造影顯示股骨頭供血血管數目明顯增多，靜脈像顯示較治療前明顯豐富。

3 討論

3.1 股骨頭缺血壞死的病因及發病機制

對股骨頭缺血壞死，有人將其分為創傷性和非創傷性兩大類［1］，創傷性股骨頭缺血壞死，是股骨頭血管阻斷所致，是髖部損傷的常見后遺癥，最常見于股骨頸囊內骨折，其次是髖關節脫位［2］。非創傷性股骨頭缺血性壞死病因較復雜，其中已經明確的有長期使用激素、酗酒、減壓病、血液系統疾病、動脈源性疾病、全身性結締組織病、骨關節發育不良、痛風和高尿酸血癥、鐵中毒、靜脈源性疾病、糠尿病等［3］。目前其發病機制仍不太清楚，多數學者認為是由于動脈灌注不足、靜脈回流不暢、脈管炎導致的血管壁損傷、脂質代謝紊亂、骨髓內出血等，從而導致骨質硬化、壞死和囊變，而介入治療股骨頭缺血壞死的原理［4］是將大劑量溶栓擴張血管藥物直接注入股骨頭供血動脈內擴張血管，改善患骨的血液供應，增加側支循環和溶通股骨頭血管，使壞死骨質吸收，創造股骨頭新生骨生長修復的條件。從造影前后血管比較，治療后血管微循環明顯變豐富，使股骨頭血液循環改善、股內壓降低、疼痛得到緩解或消失，活動功能隨之改善，均說明此法對治療股骨頭無菌壞死有明確價值［5］。

3.2 適應癥及療效觀察

介入治療股骨頭無菌壞死適用于凝血機制正常，無嚴重心腎功能不全的各期患者，本組28例，結果可以顯示對Ⅰ期和Ⅱ期效果最明顯，一般一次治療即可消失，從而說明對于Ⅰ期和Ⅱ期患者，由于病程較短，骨質破壞較輕，在經過介入治療以后，供血系統微循環恢復較快，骨質修復比較快且完整；對于Ⅲ期與Ⅳ期患者，由于病程長，骨質恢復較慢，雖然進行了2-3次治療，但療效仍較差，但臨床癥狀及功能恢復均有明顯改善。所以說介入治療的關鍵在于早期診斷治療，防止股骨頭塌陷變形，關節間隙變窄，必將不同程度影響髖關節功能恢復。

介入治療股骨頭缺血性壞死的修復是一個緩慢復雜的過程，進一步探索阻止股骨頭缺血壞死的發展，促使血液循環恢復，保持髖關節功能恢復的方法，仍是目前臨床和基礎研究的重要課題。由于介入治療股骨頭缺血壞死方便、快捷、創傷小、并發癥少，近年來在臨床應用中均取得了比較滿意的遠期療效，有一定的臨床價值，值得推廣應用。

［1］蔡汝賓.近十年來關節創傷性股骨頭缺血壞死的研究［J］.中華醫學雜志，1 9 8 1，6（9）：5 5 9.

［2］李喜東，范力學，諸建國等.股骨頭缺血壞死的介入治療（附1 5 2例療效分析）［J］.中華放射學雜志，1 9 9 5，2 9（1 1）：7 5 6.

［3］孔愛萍，王立富，黃文諾.動脈插管介入治療股骨頭缺血壞死（附68例療效觀察）［J］.黑龍江醫學，20 04，2 8（10）：74 2.

［4］曹來賓.實用骨關節影像診斷學［J］.濟南：山東科學技術出版社，1 9 9 8：6 8 8.

［5］王澤鋼，李喜東，張澤霞.介入治療股骨頭缺血性壞死102例報告［J］.中國實用外科雜志，1 9 9 5，1 5（1 0）：6 1 1.

R816.1;R651.1+5

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10.3969/j.issn.1001-0270.2014.03.07

2014-01-09