干預抗菌藥物不合理使用 彰顯臨床藥師職能

莊智鳳，白發平

南通大學附屬醫院，南通 226000

干預抗菌藥物不合理使用 彰顯臨床藥師職能

莊智鳳，白發平

南通大學附屬醫院，南通 226000

結合我院臨床藥師在泌尿外科、呼吸科等臨床科室查房病例，對抗菌藥物的不合理使用進行有效干預，提高抗茵藥物使用的安全性、有效性和經濟性，從而在臨床治療中彰顯藥師的職能。

臨床藥師；抗菌藥物；合理干預

自2002年1月實施的《醫療機構藥事管理暫行規定》提出逐步建立臨床藥師制以來，國內各大醫療機構尤其三級甲等醫院都在積極開展臨床藥學工作。我院為綜合性三甲醫院，于2008年初開始著手建立臨床藥師下臨床的工作，先后在泌尿外科、呼吸科等開展臨床藥學工作?？咕幬锏氖褂靡恢笔桥R床合理用藥重點關注的問題，也是臨床藥師的主要工作內容之一?，F結合我院臨床藥師在臨床查房過程中干預抗菌藥物不合理使用的病例，彰顯臨床藥師在促進臨床合理用藥中的作用。

1 藥師對臨床用藥的干預

1.1 抗菌藥物的合理選用

患者，女，52歲。入院診斷：雙腎結石、泌尿系統感染。尿WBC、RBC滿視眼。MSCT雙腎、左輸尿管結石，左腎積水并左腎炎性改變；WBC 8.44×109/L，肌酐102.4 mmol·L-1，尿素8.12 mmol·L-1。醫生選用頭孢他啶2.0 g，bid，iv gtt聯合諾氟沙星0.4 g，qd，iv gtt進行抗感染治療，效果欠佳，后將頭孢他啶改為頭孢呋辛鈉3.0 g，bid，iv gtt效果依舊不明顯，再加用丁胺卡那0.4 g，qd，iv gtt。

臨床藥師指出，患者抗感染治療效果不明顯，說明不只是單純的尿路感染，患者左腎積水明顯腫大呈感染狀。若不做腎切除或引流，單用抗菌治療效果不佳；本病例患者的腎功能不正常，給正確選用抗菌藥物帶來困難；同時在應用抗菌藥物前未做細菌學培養及藥敏試驗，反復更換抗菌藥延長治療時間，錯過了最佳治療時機。醫生同意藥師的建議，切除感染病灶，對其進行細菌學培養及藥敏試驗，選用頭孢呋辛鈉3.0 g，q12h，iv gtt；同時監測肝腎功能，監測真菌。由于治療方案的正確調整，患者病情得到控制。

1.2 抗菌藥物的用法用量

患者，男，32歲。臨床診斷：病毒性丙型肝炎、肝血管瘤，住院17天。醫生在長期醫囑治療方案中用干擾素300萬U，qd im，連用至出院；利巴韋林注射液0.8 g，加入5%葡萄糖注射液250 mL，qd，iv gtt，連用至出院；序貫口服利巴韋林片300 mg，qd；其他藥物治療按常規方案。

臨床藥師分析指出，治療慢性丙型肝炎，干擾素聯合利巴韋林是目前最佳方案[1]。利巴韋林800 mg·d-1需分次給藥。由于利巴韋林口服或靜脈給藥半衰期均為0.5～2小時，本病例中每日一次給藥不利于療效的持續發揮，藥師建議一日劑量的利巴韋林分兩次給藥為妥，考慮到患者接受治療的依從性，可靜脈給藥后每間隔8小時口服一次利巴韋林片，出院后口服利巴韋林每次300 mg，q8h為妥。醫生采納藥師的建議，達到良好的治療效果。

1.3 抗菌藥物的超量使用

患者，男，79歲。因急性膽囊炎住院。醫生處方：頭孢他啶4 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL，bid，iv gtt，同時對癥治療。

臨床藥師查看用藥兩天后患者的檢驗報告單，發現患者血清丙氨酸氨基轉移酶較正常值偏高，審查醫生處方后提出：頭孢他啶說明書及《中國醫師藥師臨床用藥指南》[2]中都明確指出：對于大于65歲的老年人，劑量應為正常劑量的1/2～2/3，日劑量不超過3 g，應根據腎功能調整劑量，而頭孢他啶的常用量1～2 g，bid，重度感染可以為2 g，tid。本病例中該患者為高齡患者，應用頭孢他啶日劑量8 g，明顯超量。醫生接受藥師意見，并調整頭孢他啶為1 g，bid，iv gtt，3天后復查，血常規及生化指標均正常。

1.4 抗菌藥物的重復使用

患者，女，57歲。診斷：肺部感染。醫生處方：克林霉素0.9 g+0.9%NS 250 mL，qd，iv gtt，4天，口服阿奇霉素0.5 g，qd。

臨床藥師審方后認為，克林霉素屬于林可霉素類，阿奇霉素屬于大環內脂類，兩者均屬于抑菌劑，為時間依賴性抗菌藥物，要求在體液中保持一定的有效濃度；兩者作用機制相同，均為作用于細菌核糖體的50S亞基，阻礙細菌蛋白質合成，兩者均對肺炎鏈球菌、金葡菌、厭氧菌、流感桿菌和肺炎支原體有作用。而克林霉素對核糖體的親和力較強，與阿奇霉素同時競爭相同的靶位，產生拮抗作用，一般不主張聯合應用。按照相關理論，抗菌劑和抑菌劑不能同時應用，但臨床循證醫學研究表明，大環內酯類（抑菌劑）和β-內酰胺類（殺菌劑）聯用可以提高抗肺部感染的療效[3]。醫師同意藥師的建議，將克林霉素更換為頭孢呋辛1.5 g、bid，iv gtt，達到了良好的療效。

1.5 抗菌藥物的不良反應監控

患者，女，86歲，因患胸膜炎、胸腔積液入院。胸腔積液培養顯示腸球菌感染。給予萬古霉素0.5 g，bid，iv gtt聯合依替米星注射液0.2 g，bid，iv gtt進行治療，3天后患者出現耳鳴。醫生考慮是依替米星所致，咨詢藥師。

藥師提出：依替米星屬于氨基糖苷類，其耳毒性較強；雖然萬古霉素在較高濃度時才產生耳毒性，但對86歲高齡患者來說，低濃度的萬古霉素也可能產生耳毒性，兩者聯用更容易出現耳毒性。藥師認為患者出現耳鳴是兩者共同作用導致的不良反應，建議先停用依替米星，繼續使用萬古霉素，同時監測患者聽力及腎功能。醫生接受藥師意見，患者耳鳴現象消失，感染得到控制。

2 討論

2.1 抗菌藥物的合理應用直接影響到抗感染治療的成效、病人用藥的安全性、細菌的耐藥性以及醫療費用。藥師應當根據衛生部2004年8月頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》[4]對臨床抗菌藥物使用進行合理有效的干預，以提高臨床治療的安全性、有效性和經濟性。

2.2 以上案例可以看出，臨床藥師對抗菌藥物使用的干預體現在幾個方面：①抗菌藥物的合理選用；②抗菌藥物的用法用量；③抗菌藥物的超量使用；④抗菌藥物的重復使用；⑤抗菌藥物的不良反應監控。總結出幾點：①使用抗菌藥物要及早確立病原體，對癥用藥；②對治療效果不佳的患者，不能盲目、隨意地換藥，應及時作細菌培養和藥敏試驗，以幫助合理選用抗菌藥物；③聯合應用抗菌藥物需要有明確指征，不合理的聯合用藥，只會增加相應的不良反應，同時也增加藥費；④特別注意老人、孕婦、兒童這類特殊群體的用藥劑量、不良反應、藥物相互作用，具體到一種藥物，使用前更要詳細閱讀藥品說明書，一般情況下不要超過說明書規定的劑量。

2.3 雖然醫師有豐富的治療知識和經驗，但藥學專業知識則相對較欠缺，如有些醫生將控、緩釋長效制劑與半衰期長的藥物混為一談，而藥師正可以彌補這一不足，協助醫生提高藥物治療的安全性和有效性。臨床藥師應充分掌握《抗菌藥物臨床應用指導原則》，從抗菌藥物的抗菌譜、藥動學特點、不良反應和藥物相互作用等方面闡發清楚，在臨床治療中發揮自身的專業優勢，使醫生接受并采納自己的干預和建議，合理使用抗菌藥物。

3 結語

不合理使用抗菌藥物，不僅造成了醫療資源的浪費，而且容易使細菌產生耐藥性。一旦耐藥性的產生，感染將會難以控制，從而對治療造成極大的困擾，嚴重時甚至危及患者生命。臨床藥師深入臨床，利用藥學專業優勢，參與臨床治療已成為醫院藥學的發展方向，這就要求作為臨床藥學主體的臨床藥師，要不斷學習、完善知識結構、提高醫學理論和實踐水平，在醫、藥、護臨床治療團隊中發揮應有的作用，對臨床抗菌藥物使用進行合理干預，提高抗菌藥物使用的安全性、有效性和經濟性，從而在臨床治療中彰顯藥師的職能。

[1] 陳灝珠.實用內科學.第12版[M].北京：人民衛生出版社，2013：334-9.

[2] 衛生部合理用藥專家委員會.中國醫師藥師臨床用藥指南.第1版[M].重慶：重慶出版社，2009：58.

[3] 中華醫學會呼吸病學分會.社區獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結核和呼吸雜志，2006，29（10）：651-5.

[4] 衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛醫發[2004]285號，2004.

R969.3

A

1673-7806（2014）02-191-02

莊智鳳，女，主管藥師 E-mail:563905683@qq.com

2013-11-25

2013-12-16