從維生素K1注射液不良反應(yīng)/事件分析與其工藝助溶劑吐溫的相關(guān)性

馬禮媛，匡麗清，王 靜，楊 勁

中國藥科大學(xué)，南京 210009

本研究通過查詢藥品生產(chǎn)企業(yè)ADR信息查詢系統(tǒng)，獲得包括廣東省、海南省、湖南省、四川省、廣西壯族自治區(qū)、福建省、貴州省、河南省、云南省、江西省等10個省區(qū)病例報告數(shù)據(jù)庫2002年1月1日～2011年9月15日的維生素K1注射液不良反應(yīng)/事件（ADR/ADE）病例報告，并對其進行統(tǒng)計和分析，探討維生素K1注射液ADR/ADE發(fā)生的原因[1]、相關(guān)機理及后續(xù)建議，旨在為臨床安全合理用藥提供參考。

1 調(diào)研資料及分析

涉及維生素K1注射液ADR/ADE共4162例次，其中3687例次為單獨用藥引起的ADR/ADE，475例次為合并用藥引起的ADR/ADE。

1.1 一般情況

ADR/ADE報告中年齡分布統(tǒng)計結(jié)果見表1。報告中男女比例為1∶1.3，可能是因為女性的特殊生理期決定其用藥機會較多引起的。各個年齡段均有不良反應(yīng)發(fā)生，小于10歲的嬰兒或兒童共881例，占21.17%，構(gòu)成比略高于其它各年齡段的構(gòu)成比。說明嬰幼兒生理發(fā)育不全、抗過敏性差。

1.2 用藥劑量情況

ADR/ADE報告的用藥劑量統(tǒng)計結(jié)果見表2。維生素K1注射液說明書中明確指出，用于低凝血酶原血癥時，每次10 mg，每日1～2次，24小時內(nèi)總量不超過40 mg。4162例ADR/ADE報告中，日劑量不超過40 mg的病例共3944例，占94.76%，超過40 mg的病例共175例，占4.20%。此種狀況說明劑量問題不是發(fā)生ADR/ADE的主要因素，體質(zhì)差異等是主要因素。

表1 4162例ADR/ADE報告的年齡分布

1.3 ADR/ADE類型

ADR/ADE報告的類型統(tǒng)計結(jié)果見表3，其中嚴(yán)重的共311例，占7.47%，其臨床表現(xiàn)見表4。4162例ADR/ADE報告中，嚴(yán)重病例311例，占7.47%，從表5可以看出，嚴(yán)重病例的臨床表現(xiàn)主要為過敏性休克（110例次，占26.96%）、過敏樣反應(yīng)（77例次，占 18.87%）、呼吸困難（51例次，占 12.50%）、紫紺（25例次，占6.13%）等，累及全身性損害、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等。

表2 4162例ADR/ADE報告的用藥劑量統(tǒng)計

表3 4162例ADR/ADE報告的類型統(tǒng)計

表4 311例嚴(yán)重ADR/ADE的臨床表現(xiàn)

1.4 ADR/ADE累及系統(tǒng)/器官統(tǒng)計

ADR/ADE累及系統(tǒng)/器官統(tǒng)計結(jié)果見表5。

1.5 ADR/ADE轉(zhuǎn)歸

ADR/ADE報告的轉(zhuǎn)歸統(tǒng)計結(jié)果見表6。

2 吐溫-80導(dǎo)致注射劑不良反應(yīng)研究

由于維生素K1水溶性很弱，故在其注射劑中添加吐溫-80作助溶劑。維生素K1發(fā)生ADR/ADE除與藥物儲存情況、遺傳與患者自身體質(zhì)、臨床使用等因素有關(guān)，也考慮加入吐溫-80所致。近年來臨床上含吐溫-80的制劑靜脈注射易引起類過敏反應(yīng)已被業(yè)界所重視[2-3]，如魚腥草注射液[4]和細(xì)辛腦注射液[5]等。相較于靜脈注射的給藥方式，肌內(nèi)和皮下注射發(fā)生不良反應(yīng)的幾率低。國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）發(fā)布的維生素K1注射液不良反應(yīng)信息通報中顯示，95.3%的嚴(yán)重ADR/ADE報告為靜脈途徑給藥。故在維生素K1注射液中作為增溶劑的吐溫-80，可能是引起類過敏反應(yīng)的主要成分之一。

表5 4162例ADR/ADE累及系統(tǒng)/器官統(tǒng)計

表6 4162例ADR/ADE報告的轉(zhuǎn)歸統(tǒng)計

吐溫-80，又名聚山梨酯-80，化學(xué)名為聚氧乙烯-20-山梨醇酐單油酸酯，屬多元醇型非離子表面活性劑，由于具有較長的碳鏈結(jié)構(gòu)，對親脂性藥物有較好的助溶作用，可用作增溶劑、乳化劑等，為中西藥注射劑的常用輔料之一。吐溫-80靜脈注射引起的不良反應(yīng)主要為類過敏反應(yīng)，不經(jīng)過抗體形成過程，首次靜脈注射給藥即可導(dǎo)致Beagle犬出現(xiàn)明顯的過敏反應(yīng)癥狀，其發(fā)生迅速，難以預(yù)料，并可導(dǎo)致休克、死亡等嚴(yán)重后果[6]。

近年來含吐溫-80的注射劑頻頻引發(fā)不良反應(yīng)，與以下幾個因素密切相關(guān):

（1）吐溫-80本身具有擴張血管、降低血壓和溶血毒性。梁愛華等[7]研究結(jié)果顯示，0.5%吐溫-80及含0.5%吐溫-80的魚腥草注射液給Beagle犬靜脈注射后，動物出現(xiàn)明顯的血壓下降，而不含吐溫-80的魚腥草蒸餾液未造成明顯的血壓下降。另有國外臨床觀察試驗發(fā)現(xiàn)吐溫-80是導(dǎo)致胺碘達(dá)隆臨床病人血壓下降的主要物質(zhì)[8]。雖然吐溫-80是目前吐溫類增溶劑中溶血作用最輕微的，但是依然有諸多研究[9]結(jié)果表明，注射用0.5%吐溫-80可導(dǎo)致兔細(xì)胞溶血。

（2）吐溫-80用量較大。有研究表明吐溫-80所致類過敏反應(yīng)，反應(yīng)強度與濃度成正相關(guān)。羅霞等[10]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)吐溫-80的濃度范圍在0.1～20 mg·mL-1時RBL-2H3細(xì)胞脫顆粒百分率以及釋放β-氨基己糖苷酶和組胺的量與其濃度呈線性關(guān)系，吐溫-80含量較高的注射液引起RBL-2H3細(xì)胞釋放的組胺的量也較高。中藥注射劑中吐溫-80常用濃度多在0.1%～2%，《部頒中藥標(biāo)準(zhǔn)》收載的中藥注射劑制劑工藝中注明添加吐溫-80者有34種，其含量超過0.5%者就有18種[9]。

（3）吐溫-80含有較多的毒性雜質(zhì)。我國藥典對吐溫-80的質(zhì)量要求低于國外藥典，2010版藥典較2005版藥典相比有所提高，增加了過氧化值、砷鹽、環(huán)氧乙烷和二氧六環(huán)檢測項目，但仍未明確表示其是否可用于注射劑以及注射用吐溫-80的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和濃度限制[10]。目前國內(nèi)生產(chǎn)的吐溫-80質(zhì)量參差不齊，孫會敏等[11]采集了全國5省市7家企業(yè)的18批吐溫-80進行質(zhì)量分析，雖然按照2005年版藥典全部產(chǎn)品都合格，但是按照2010年版藥典檢測，總體不合格率升高為62%。吐溫-80生產(chǎn)廠家所使用的原料——油酸純度普遍偏低，會引入脂肪酸雜質(zhì)，使得成品顏色較深，為使產(chǎn)品顏色檢查能達(dá)到藥典標(biāo)準(zhǔn)，在產(chǎn)品中添加過氧化氫脫色。而研究發(fā)現(xiàn)過氧化氫是吐溫-80的致敏原之一，有過氧化氫含量的吐溫-80靜脈注射后，Beagle犬類過敏反應(yīng)高，其血液中組胺濃度也會明顯升高。

（4）吐溫-80本身的不穩(wěn)定性。在一定條件下會發(fā)生降解，或與配伍藥物發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，可能引起藥物成分變化，甚至產(chǎn)生有毒有害的物質(zhì)[12]。

而關(guān)于吐溫-80導(dǎo)致類過敏反應(yīng)發(fā)生的分子生物學(xué)基礎(chǔ)尚不明確，目前認(rèn)為主要與以下兩條途徑相關(guān):一種是直接誘導(dǎo)肥大細(xì)胞/嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒途徑；另一種是激活補體系統(tǒng)途徑[13]。張嘉等[14]研究表明，吐溫-80直接誘導(dǎo)肥大細(xì)胞/嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒作用，釋放組胺和類胰蛋白酶等生物活性介質(zhì)，且該作用是不依賴于細(xì)胞外游離鈣離子的，該機制與經(jīng)典的免疫介導(dǎo)的靶細(xì)胞脫顆粒作用機制不同。另有多個研究[15-16]均表明，吐溫-80能通過經(jīng)典補體激活途徑和/或旁路補體激活途徑，激活補體系統(tǒng)、激活人體補體系統(tǒng)，是導(dǎo)致類過敏反應(yīng)的基礎(chǔ)之一，經(jīng)由級聯(lián)反應(yīng)生成過敏毒素后結(jié)合肥大細(xì)胞膜上的補體受體誘發(fā)肥大細(xì)胞脫顆粒。但是否出現(xiàn)過敏反應(yīng)癥狀與機體補體系統(tǒng)對藥物的敏感性、機體對過敏活性介質(zhì)的敏感性等因素有關(guān)尚待研究。

3 建 議

3.1 提高吐溫-80產(chǎn)品的質(zhì)量

有報道[11]稱給食蟹猴的后肢靜脈注射5%的吐溫-80注射液（劑量為 50 mg·kg-1），國外的和國產(chǎn)的吐溫-80均未出現(xiàn)過敏反應(yīng)，而猴與人的種屬相近，這說明人對其的耐受性比較強，質(zhì)量好的吐溫-80在合理劑量下應(yīng)該可以作為注射用輔料使用，并且有學(xué)者認(rèn)為控制吐溫-80質(zhì)量，并將其濃度限定在0.25%以下，可以在保證藥物增溶效果的同時避免類過敏反應(yīng)的發(fā)生[17]。因此，國家相關(guān)部門應(yīng)該盡早制定注射級吐溫-80質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，限定濃度范圍，達(dá)到對吐溫-80的有效質(zhì)控。同時，生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)該優(yōu)化生產(chǎn)工藝，提高純度，去除雜質(zhì)，最大限度地提高吐溫-80產(chǎn)品的安全性。

3.2 研發(fā)新的輔料或藥物載體系統(tǒng)

劉倩等[18]研究發(fā)現(xiàn)，吐溫-80作為中藥注射劑的輔料，在高于0.0625%的濃度下即存在細(xì)胞毒性，故不能排除在較低濃度下，吐溫-80仍可引發(fā)輕度類過敏反應(yīng)的可能。另外，國內(nèi)維生素K1注射液說明書提示，首選皮下或肌注，而靜脈給藥方式慎用。但是皮下或肌注亦會引起嚴(yán)重的過敏/類過敏反應(yīng)和注射部位反應(yīng)（包括疼痛、腫脹、觸痛、紅斑性疹）等[19]。皮下或肌注起效比靜脈注射慢，而臨床上危急重癥的搶救和治療，必須采用靜脈注射，那么臨床醫(yī)生對病人的獲益風(fēng)險評估極其困難。

綜上所述，提示維生素K1注射液的安全隱患，當(dāng)務(wù)之急研制其他注射劑來替代含吐溫-80的維生素K1注射液。一方面可以尋找更安全、適用的藥用輔料，逐步取代吐溫-80；另一方面還可研發(fā)新型藥物傳遞系統(tǒng)，如脂質(zhì)納米粒[20]、脂肪乳等。

[1]Fiore LD,Scola MA,Cantillon CE,et al.Anaphylactoid reactions to vitamin K[J].J Thromb Thrombolysis,2001,11(2)∶175-83.

[2]Szebeni J.Complement activation-related pseudoallergy∶a new class of drug-induced acute immune toxicity[J].Toxicology,2005,216(2)∶106-21.

[3]Coors,E.A.,et al.Polysorbate 80 in medical products and nonimmunologic anaphylactoid reactions[J].Ann Allergy Asthma Immunol,2005,12,95(6)∶593-9.

[4]劉 婷，趙 雍，曹春雨，等.魚腥草注射液致類過敏反應(yīng)的物質(zhì)及其作用機制研究[J].中國中藥雜志，2010，35（12）:1603-6.

[5]馬偉從，張 青，李 慧，等.細(xì)辛腦注射液致不良反應(yīng)文獻回顧與原因分析 [J].中國藥物警戒，2010（04）:243-6.

[6]張 嘉，李貽奎，李連達(dá)，等.魚腥草蒸餾液與3種增溶劑配伍后對Beagle犬的致敏性 [J].中國新藥雜志，2008，17（17）:1494-8.

[7]梁愛華，李春英，郝 然，等.用清醒Beagle犬進行中藥注射液的類過敏試驗方法研究 [J].中國中藥雜志，2010，35（17）:2328-33.

[8]Munoz A,Karila P,Gallay P,et al.A randomized hemodynamic comparison ofintravenousamiodarone with and without Tween 80[J].Eur Heart J,1988,9(2)∶142-8.

[9]李寅超，郭 琰，吳翠萍，等.6種不同來源的注射用吐溫-80致敏性和溶血性實驗研究 [C].首屆中國藥物毒理學(xué)年會（2011年）暨國際藥物非臨床安全性評價研究論壇論文集，2011.

[10]羅 霞，王 青，周 聯(lián)，等.中藥注射劑所含吐溫-80與過敏反應(yīng)關(guān)系的研究 [J].藥物不良反應(yīng)雜志，2010，（3）:160-5.

[11]孫會敏，楊 銳，弈 琳，等.聚山梨酯80質(zhì)量分析與致敏原探究[J]. 藥物分析雜志，2011，31（10）:1850-5.

[12]譚志高，巢志茂，劉海萍，等.聚山梨脂80的化學(xué)穩(wěn)定性研究進展 [J].中國實驗方劑學(xué)雜志，2012，18（01）:251-4.

[13]Simons FE,Frew AJ,Ansotegui IJ,et al.Risk assessment in anaphylaxis∶current and future approaches[J].J Allergy Clin Immunol,2007,120(1)∶S2-S24.

[14]張 嘉，李 澎，李貽奎，等.吐溫80誘導(dǎo)RBL-2H3細(xì)胞脫顆粒作用研究[J].現(xiàn)代免疫學(xué)，2009（3）:240-5.

[15]Szebeni J,Baranyi L,Savay S,et al.The Interaction of Liposomes with the Complement System∶In vitro and in vivo assays[J].Methods Enzymol,2003,373∶136-54.

[16]張 嘉，李貽奎，李連達(dá)，等.補體系統(tǒng)激活在吐溫80導(dǎo)致類過敏反應(yīng)中的作用 [J].毒理學(xué)雜志，2009（6）:457-9.

[17]孫偉偉，李貽奎，張金艷，等.吐溫80及其配制的魚腥草注射液致豚鼠過敏反應(yīng)的實驗研究 [J].中藥新藥與臨床藥理，2011，22（001）:47-51.

[18]劉 倩，秦媛媛，張 媛，等.不同來源生脈注射液體外細(xì)胞毒性的比較及原因分析 [J].中國中藥雜志，2012，37（5）:643.

[19]Wong DA,Freeman S.Cutaneous allergic reaction to intramuscularvitamin K1[J].AustralasJDermatol,1999,40(3)∶147-52.

[20]Puglia C,Bonina F.Lipid nanoparticles as novel delivery systems for cosmetics and dermal pharmaceuticals[J].Expert Opinion on Drug Delivery,2012,9(4)∶429-41.