手術治療高齡不穩(wěn)定型轉子間骨折患者102例回顧分析

李江偉，寧 旭，葉 川

（貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨科，貴州貴陽550002）

隨著社會老齡人口增加，高齡股骨轉子間骨折發(fā)病率逐年上升。高齡患者普遍存在骨質疏松、心肺功能及全身多器官功能不全和臥床時間較長等問題，容易發(fā)生包括長期臥床導致的并發(fā)癥和內固定失敗、骨折不愈合等一系列并發(fā)癥［1］。目前，針對老年轉子間骨折患者治療方式較多，同時有多種內固定材料可供選擇［2］。然而，目前針對高齡股骨轉子間骨折不同治療方法的臨床效果爭議頗多。現(xiàn)就本院2010年1月至2012年12月收治住院并接受手術的高齡不穩(wěn)定型轉子間股骨骨折102例患者治療情況進行回顧分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇本院2010年1月至2012年12月收治的高齡不穩(wěn)定型轉子間股骨折患者102例，年齡72～85 歲，平均（78.5±3.4）歲。損傷原因：摔傷83例，車禍傷19例。所有患者均經過臨床確診為股骨轉子間骨折并排除腫瘤所導致的病理性骨折。按照Evans 分型均為不穩(wěn)定型骨折，其中Ⅲ型65例，Ⅳ型34例，Ⅴ型3例。受傷至手術時間3～18 d；入院后完善術前相關檢查，積極請相關科室會診，做出術前綜合評估，待患者能夠耐受手術后再行手術。對入院前臥床2 周以上患者常規(guī)進行下肢深靜脈血栓形成（deep veilous thrombosis，DVT）篩查，確診DVT 2例，經過介入科行濾器植入并抗凝治療1 周后手術。所有患者均由經治醫(yī)生提供內固定或是人工股骨頭置換的方案由患者及家屬自愿選定并簽署相關知情同意文書。根據(jù)患者所接受的手術方法分為閉合復位股骨近端髓內釘內固定術組（A組）48例和人工股骨頭置換術組（B 組）54例。兩組患者Evans 分型、基礎疾病比較見表1。內固定材料選擇Synthes 股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA），人工關節(jié)假體選用Zimmer WagnerSL非骨泥型股骨柄和雙動股骨頭，大小轉子穩(wěn)定性重建采用Zimmer 大轉子重塑（greater trochanter reattachment，GTR）系統(tǒng)結合鋼纜捆綁重建。

表1 兩組患者Evans 分型、基礎疾病比較（n）

1.2 手術方法采用氣管插管全身麻醉術者45例，連續(xù)硬膜外麻醉術者57例。

A組：患者仰臥于骨科牽引床上，健肢外展，患肢與軀干保持10 °～15 °內收，C 形臂X光機透視引導下牽引床閉合牽引 復位。常規(guī)消毒、鋪單。于大轉子頂端以上5～10 cm處取5～8 cm的切口，依次切開皮膚、皮下及闊筋膜張肌，順肌纖維方向鈍性分離臀中肌，從大轉子頂端稍偏外側作為進針點，C形臂X光機引導下插入導針，擴髓，插入主釘，瞄準臂引導下向股骨頭頸內方向打入導針，鉆頭擴開股骨外側骨皮質，擊入螺旋刀片，鎖定螺旋刀片。鎖定遠端鎖定釘，擰入尾帽。C形臂X光機再次透視評估骨折端復位以及內置物位置良好，逐層關閉切口。

B 組：患者健側臥位，髖后外側切口，切口長約10～15 cm。經臀大肌入路，切斷外旋肌群附著點及股方肌上1／3 部分，切開后關節(jié)囊，暴露股骨頭、股骨頸等位置，評估大小轉子位置并于小轉子上方1.0～1.5 cm處斜形截骨，取出股骨頭，測量股骨頭大小并確定人工股骨頭型號。以探子經股骨頸髓腔確認股骨近端髓腔，以WagnerSL 非骨泥型股骨柄專用工具依程序用專用擴髓器逐步擴大髓腔，至假體試模柄安裝后評價股骨偏心距和預判旋轉中心，選擇試模雙動頭復位關節(jié)后C形臂X光機透視再次評價假體位置和關節(jié)旋轉中心，將股骨大小轉子復位后以克氏針臨時固定，評價外展肌張力和關節(jié)穩(wěn)定性。完成評估后，壓配植入遠端固定型非骨水泥股骨柄（WagnerSL柄），安裝人工雙動股骨頭。復位關節(jié)，以Zimmer GTR結合2～3 組鋼纜捆綁重建股骨大小轉子穩(wěn)定性。留置引流管，逐層關閉切口。

1.3 術后處理 所有患者術后均常規(guī)予以預防性使用抗菌藥物24～72 h，維持患者內環(huán)境穩(wěn)定。患肢保持外展中立位，患肢抬高30 °以利于消腫。疼痛管理采用患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA）結合非甾體抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）使用。麻醉清醒后鼓勵患者進行患肢肌群的等長收縮鍛煉以及適度的關節(jié)活動度訓練。采用踝泵訓練結合口服利伐沙班預防下肢DVT。根據(jù)患者的手術方式指導患者功能鍛煉和離床訓練。

1.4 療效評價 分析比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后下床負重時間和術后早期并發(fā)癥情況。對兩組患者進行門診隨訪，比較兩組患者術后1個月和末次隨訪時髖關節(jié)Harris 評分、Barthel 生活指數(shù)及與內置物相關的并發(fā)癥［3-4］。

1.5 統(tǒng)計學處理采用SPSS17.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量數(shù)據(jù)采用±s表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料采用百分比表示，數(shù)據(jù)對比采取χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

所有患者均順利完成手術，作者全程參與手術和術后管理以及門診隨訪。手術切口均一期愈合，住院期間無死亡病例。隨訪期間A組2例失訪，其中1例死于腦血管意外；B 組2例分別于術后3 個月和6 個月死于內科疾病。95例患者獲得6～36 個月隨訪，平均隨訪時間14 個月，其中A組隨訪45例，B組隨訪50例。A組中43例患者骨折獲得骨性愈合，愈合時間為（4.3±0.2）個月，2例因內固定失效出現(xiàn)髖內翻分別在術后4、16 個月接受人工股骨頭置換術。B組患者術后1 周內均在家屬協(xié)助下離床扶拐部分負重行走，1例患者術后4周發(fā)生DVT再次住院治療，2例發(fā)生假體下沉（分別為10 mm和18 mm），隨訪12 個月均獲得穩(wěn)定。兩組患者的手術時間、術中出血量、離床時間比較見表2。隨訪患者髖關節(jié)功能評分（Harris髖關節(jié)功能評分）、末次隨訪時Barthel 生活指數(shù)及內置物相關并發(fā)癥與再次手術情況比較見表3。

表2 兩組患者手術時間、出血量、平均手術時間比較（±s）

＊：P＜0．05，與A組比較。

組別 n 平均出血量（mL）平均手術時間（min）術后平均離床時間（d）48206．42 ±125．2862．36 ±14．64 17．05 ±6．38 B 組 54360．57 ±164．82＊ 76．92 ±15．87＊ 5．84 ±0．86 A組＊

表3 兩組患者隨訪Harris評分、Bar thel 生活指數(shù)和內置物相關并發(fā)癥與再次手術情況比較

3 討 論

高齡患者常常合并骨質疏松，一旦發(fā)生轉子間骨折，多為不穩(wěn)定型骨折［5］。在Evans 改良分型中，基于大、小粗隆是否受累及復位后骨折是否穩(wěn)定分為5 個類型，其中Ⅲ～Ⅴ型因缺乏支持屬于不穩(wěn)定型骨折［6］。高齡轉子間骨折患者常伴有各種基礎疾病和骨質疏松，傳統(tǒng)的內固定方法治療常缺乏穩(wěn)定性，失敗率較高，同時術后并發(fā)癥較多［7］。而且，一旦術后臥床時間較長，容易并發(fā)包括褥瘡、下肢深靜脈血栓及墜積性肺炎在內的并發(fā)癥，增加患者術后病死率。目前，對于不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折釆用以髓內固定以PFNA固定為代表［8］。PFNA通過以股骨干中軸為受力點，主要作用于髓內，可以減少彎矩，同時無需對內側皮質連續(xù)性進行重建，可以分散股骨頭受力，對負荷進行均勻傳遞，避免發(fā)生髖內翻，降低了傳統(tǒng)的內置物相關并發(fā)癥的發(fā)生率［9］。從本組結果來看，對于高齡患者來說，PFNA出血量較少、手術時間短、切口較小、損傷小，術后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率低，但存在內置物相關的并發(fā)癥（4.4%）而導致再次手術。同時，PFNA材質堅硬、外翻角度大、釘尾較粗的特點，容易產生骨折區(qū)域塌陷和股骨干骨折等術中、術后并發(fā)癥，值得臨床醫(yī)師注意［10］。

近年的臨床研究認為，對于高齡患者內固定治療失敗率較高，而采用人工股骨頭置換術除了利于患者術后早期康復鍛煉之外，還可以降低術后因長期臥床導致的并發(fā)癥發(fā)生率，降低病殘率和病死率［11-14］。本組結果也證實人工股骨頭置換對于EvansⅢ～Ⅴ型以粉碎性骨折為特點的患者來說，可以避免因內固定松動而導致的骨折不愈合、髖內翻等并發(fā)癥，減少再次手術的發(fā)生率，利于患者術后早期下床活動。同時，人工股骨頭置換也是處理內固定失敗的股骨轉子間骨折的有效措施。很多學者也發(fā)現(xiàn)人工股骨頭置換也存在不足之處，當股骨近端骨折時，術后缺乏股骨近端固定假體，致使術后假體下沉或松動，影響遠期預后［15-17］。這是涉及假體選擇的問題，當前尚難達成共識。作者選用中遠端固定的Wagner SL非骨泥型股骨柄和采用GTR重建大、小轉子穩(wěn)定性，從隨訪結果來看，早期結果是令人滿意的，尚需隨訪進一步證實臨床中遠期效果。

對于高齡股骨轉子間骨折患者應爭取手術治療機會的觀點趨于一致，采用髓內固定和股骨頭置換均可提高患者的生活質量，減少住院期間的并發(fā)癥，降低病死率。本組隨訪期間3例死亡，A組和B組均有一定的并發(fā)癥發(fā)生率和出院后內科疾病相關的病死率。包倪榮等［18］統(tǒng)計高齡人工股骨雙動頭置換治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折的并發(fā)癥包括全身和局部以及醫(yī)源性因素在內的并發(fā)癥達10 余種之多。作者認為手術后患者遠期并發(fā)癥發(fā)生只能趨于個體化分析，從近期效果來看，對伴隨基礎疾病較多的EvansⅢ～Ⅴ型的粉碎性骨折高齡患者，由于早期離床活動的諸多優(yōu)勢均有利于并發(fā)癥的處理，可以推薦采用股骨頭置換術。

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