經(jīng)皮椎體成形術治療脊柱轉移性腫瘤42例回顧分析

陳 黔，蔣 瑩，邱 冰，王大壽，羅春山，吳黔鳴

（1.貴州省骨科醫(yī)院疼痛科，貴陽550009；2.貴州省人民醫(yī)院腫瘤科，貴陽550002）

脊柱轉移性腫瘤所致的疼痛嚴重影響患者的生存質量，而骨轉移瘤并不都是癌癥患者的終末期，恰當?shù)闹委熢跍p輕患者疼痛、提高生存質量、甚至在延長生存期等方面有確切的效果［1］。Kaemmerlen 等［2］率先將經(jīng)皮穿刺注射骨水泥技術應用于脊椎轉移癌，疼痛緩解率達80%。國內(nèi)文獻報道，采用經(jīng)皮穿刺椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）治療脊柱轉移腫瘤的效果良好［3-4］。作者自2009年1月至2013年1月采用PVP 技術治療脊柱轉移性腫瘤患者42例，現(xiàn)回顧患者疼痛控制效果與帶瘤生存情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例，其中，男15例，女27例；年齡46～82 歲，平均64.1 歲。所有患者均經(jīng)病理學診斷為惡性腫瘤，27例患者入院前接受原發(fā)病灶根治切除術，8例接受姑息性手術，7例由于病情因素失去外科切除機會。42例患者表現(xiàn)為不同程度受侵椎體節(jié)段的疼痛，行動困難或不便，生活不能自理。原發(fā)腫瘤的病譜分布：肺癌15例，乳腺癌10例，前列腺癌6例，甲狀腺癌4例，消化系統(tǒng)腫瘤4例，卵巢癌2例，腎癌1例。術前疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale／score，VAS）評分［5］平均為（7.40±0.76）分。按照脊柱轉移瘤預后Tomita 評分法［6］平均（5.60±0.46）分。統(tǒng)計42例患者受累61 個椎體分布為：胸椎（21例33 椎），腰椎（16例23 椎），頸椎（5例5 椎）。所有患者行PVP術前均接受規(guī)范放化療；所有病例治療前均行常規(guī)影像學檢查：攝受侵部位X片、MRI 掃描，確定病變部位、骨質破壞程度，同時評估病灶骨水泥注入時可能分布的情況，常規(guī)實驗室檢查及心電圖檢查等。穿刺針用山東冠龍醫(yī)療有限公司生產(chǎn)201-202 型帶芯骨穿刺針；骨水泥使用德國Heraeus Medical Gmh H生產(chǎn)的Osteopal V高粘丙稀酸骨水泥。

1.2 方法 患者取俯臥位，全程心電圖儀監(jiān)護，2%利多卡因局部麻醉，C 形臂X線機透視下用骨穿刺針經(jīng)椎弓根穿入椎體偏上或偏下前1／4 處，經(jīng)正側位攝X線片證實穿刺針位置在病灶中心，視注入部位與所需擴散的范圍，調(diào)制骨水泥的稀稠度，將骨水泥混勻后呈牙膏狀時在C形臂X線機透視下開始向椎體內(nèi)加壓注入4～8 m L丙稀酸骨水泥，一般在6～10 min 內(nèi)注射完畢。術畢拔針，局部壓迫止血貼敷。若注射過程中發(fā)現(xiàn)骨水泥流向難以控制時，應立即停止注射。術后處理：術后6 h 觀察患者創(chuàng)口及血壓、脈搏、心電圖、脈搏血氧飽和度等生命體征。出院后在腫瘤科按照術前制定的腫瘤治療方法繼續(xù)規(guī)范治療。

1.3 觀察指標及療效評定標準 采用電話隨訪、門診隨診。主要觀察指標：平均起效時間與疼痛改善程度，隨訪期間死亡率。疼痛分級采用VAS 評分，效果評價采用VRS 法［7］標準：0級（0 分）：無痛；Ⅰ級（1～4 分）：輕度疼痛但可忍受，能正常生活，不需用止痛藥；Ⅱ級（5～6 分）：中度疼痛，時有劇痛，睡眠受干擾，要求用止痛藥；Ⅲ級（7～10 分）：疼痛劇烈，睡眠嚴重受干擾，須用鎮(zhèn)靜劑。止痛效果評定標準：治療后疼痛完全緩解或減輕Ⅱ級以上者為顯效，疼痛明顯減輕變得可以接受或減輕Ⅰ～Ⅱ級者為有效，疼痛無緩解或疼痛減輕小于Ⅰ級或加重者為無效。有效率以顯效＋有效計算。治療前與末次隨訪時的影像學評估采用Hwang 等［8］提出的重點指標：（1）在腫瘤體積的變化；（2）在T2 信號強度的變化；（3）對比增強模式的變化等3 個方面進行效果評價。

1.4 統(tǒng)計學處理采用SPSS17.0 軟件進行分析處理，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

42例（61 個椎體）順利完成經(jīng)皮穿刺骨水泥注射，5 個椎體（8.2%）出現(xiàn)骨水泥外漏，但未出現(xiàn)相應的神經(jīng)癥狀。無感染病例發(fā)生，住院期間無死亡病例。28例患者在術后當日評價疼痛均有不同程度緩解。平均住院時間6.8 d。42例獲得6～36 個月隨訪，隨訪期間5例在治療6 個月后死亡；末次隨訪時6例患者發(fā)現(xiàn)新發(fā)骨轉移病灶，未接受手術治療。所有患者隨訪治療效果見表1。

表1 所有患者術后不同時間VAS 評分、VRS 評價及死亡病例統(tǒng)計

治療后VAS評分與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但術后3 個隨訪時間點VAS 評分、VRS 評價比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。末次隨訪時的MRI 變化與治療前比較，42例患者治療后椎體高度無明顯丟失，27例腫瘤體積無明顯變化；15例腫瘤體積有增大，在T2 信號強度增加，水腫反應變化且對比增強模式有明顯變化，提示腫瘤在治療后仍然有進展。

3 討 論

晚期癌癥患者發(fā)生骨轉移者高達85%，脊柱是最常見的骨轉移部位，常見的腫瘤是乳腺癌、前列腺癌和肺癌等［9］。患者多因疼痛癥狀嚴重而影響其生活質量。對于有手術機會的患者來說，手術切除腫瘤結合其他治療可以獲得較好的療效，甚至是完全緩解［10］。針對腫瘤骨轉移所致的局部疼痛，合理的局部治療可以更好地控制骨轉移癥狀，在轉移的骨腫瘤中經(jīng)皮穿刺注入骨水泥，起到支撐作用，并具有控制疼痛及遏制腫瘤的作用，特別是對椎體，可防止腫瘤骨破壞后對脊髓及神經(jīng)根的壓迫。

在腫瘤轉移的椎體采用PVP 技術注射骨水泥后主要的作用機制：骨質的承重力得到加強，增加了骨的耐壓強度，提高了相關骨質的穩(wěn)定性，消除了因擠壓、摩擦等因素對痛覺神經(jīng)末梢的刺激［11］。骨水泥在聚合反應時產(chǎn)生的熱效應，使腫瘤組織壞死的同時灼傷組織內(nèi)的末梢神經(jīng)，使痛覺減低，故止痛效果非常明顯。在適應證選擇上，作者認同多數(shù)學者的建議，在椎體轉移性腫瘤的治療方面，PVP主要適用于溶骨性骨轉移瘤破壞椎體或椎體病理性壓縮骨折，椎體轉移瘤伴脊髓壓迫會導致手術操作的難度和危險性增加，不是PVP的絕對禁忌證［12］。文獻報道接受經(jīng)皮穿刺骨水泥注射治療的轉移性骨腫瘤患者在術后即獲得很好的疼痛緩解［13-14］。本組42例患者在術后次日評價疼痛均有不同程度緩解，術后1 周患者有效率達到92.86%，末次隨訪時仍有86.48%的有效率。疼痛VAS 評分由術前平均（7.40±0.76）分改善為末次隨訪時平均（3.92±0.44）分，說明接受治療的患者生活質量獲得提高。但本組患者術后1 周的VAS 評分和有效率與末次隨訪時比較均有一定程度下降，但差異無統(tǒng)計學意義，作者認為，這種變化可能與腫瘤的自然病程有關系。

經(jīng)皮椎體成形術是一種比較安全和并發(fā)癥發(fā)生率較低的手術，主要并發(fā)癥包括骨水泥外溢導致神經(jīng)損傷，術中呼吸和循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥及穿刺部位的感染等［15-16］。本組42例注射61 個椎體中，5 個椎體（8.2%）出現(xiàn)骨水泥外漏，但未出現(xiàn)相應的神經(jīng)癥狀。本組患者末次隨訪時有11.9%的病死率，這與患者疾病本身的特點有關。末次隨訪時，15例腫瘤體積有增大，在T2 信號強度增加，水腫反應變化且對比增強模式有明顯變化，提示腫瘤在治療后仍然有進展。作者認為，本研究的治療手段僅僅是腫瘤治療的輔助措施，在解除疼痛方面有較好的近期效果，而對腫瘤的預后難以起到?jīng)Q定性的作用。

綜上所述，經(jīng)皮椎體成形骨水泥對于緩解或解除轉移性骨腫瘤所致的疼痛，同時可以提供受累階段椎體的穩(wěn)定性［17］，有效延緩疾病進程，可較好地改善晚期腫瘤患者的帶瘤生存質量，早期臨床效果滿意，值得推薦。

［1］ Cardoso ER，Ashamalla H，Weng LJ，et al.Percutaneous tumor curettage and interstitial delivery of samarium-153 coupled with kyphoplasty for treatment of vertebral me-tastases［J］.J Neurosurg Spine，2009，10：336-342.

［2］ Kaemmerlen P，Thiesse P，Bouvard H，et al.Percutaneous vertebroplasty in the treatment of metastases：technic and results［J］.J Radiol，1989，70（10）：557-562.

［3］ 許國華，葉曉健，袁文，等.經(jīng)皮穿刺椎體成形術治療胸腰椎轉移性腫瘤［J］.脊柱外科雜志，2006，4（1）：17-18.

［4］ 江仁兵，徐萬龍，錫林寶勒日，等.經(jīng)皮椎體成形術治療對83例胸腰椎體轉移瘤的療效分析［J］.重慶醫(yī)學，2010，39（23）：3231-3232.

［5］ 陸軍，鄧敬蘭，趙海濤，等.脊柱轉移瘤放療聯(lián)合椎體成形術治療的前瞻性研究［J］.中華放射腫瘤學雜志，2005，14（1）：42-46.

［6］ Tomita K，Kawahara N，Kobayashi T，et al.Surgicals trategy for spinal metastases［J］.Spine，2001，26（3）：298-306.

［7］ 陳映霞，秦叔逵，王琳，等.依班膦酸鈉治療骨轉移癌疼痛的隨機對照臨床研究［J］.臨床腫瘤學雜志，2002，7（1）：50-52.

［8］ Hwang YJ，Sohn MJ，Lee BH.Radiosurgery for metastatic spinal tumors：follow-up MR findings［J］.Am J Neuroradiol，2012，33：382-387.

［9］ Kurup AN，Callstrom MR.Ablation of skeletal metastases：current status［J］.J Vasc Interv Radiol，2010，21：S242-S250.

［10］ Botelho RV，de Oliveira MF，Rotta JM.Quantification of vertebral involvement in metastatic spinal disease［J］.Open Orthop J，2013，19（7）：286-291.

［11］ 王宏偉，何仕誠，滕皋軍，等.經(jīng)皮椎體成形術治療椎體轉移性腫瘤的療效分析［J］.介入放射學雜志，2010，19（10）：784-785.

［12］ 張繼，吳春根，程永德，等.經(jīng)皮椎體成形術治療累及椎管的椎體轉移性腫瘤［J］.介入放射學雜志，2008，17（2）：118-121.

［13］ Huang YF，F(xiàn)u S，Wu CG，et al.Bone cementoplasty accompanied by radiotherapy for malignant tumor patients with bone metastaese：to be the first choice？［J］.J Clin Rehabilit Tis Engin Res，2010，14（8）：1483-1487.

［14］ 茅治湘，趙錫江，齊新生，等.經(jīng)皮椎體成形術治療椎體惡性腫瘤［J］.江蘇醫(yī)藥，2010，36（8）：972-974.

［15］ Marcus A，Jacob M，David B，et al.Pulmonary cement embolization after vertebroplasty requiring pulmonary wedge resection［J］.Clin Orth＆Rela Res，2014，472（5）：1652-1657.

［16］ Chen LH，Hsieh MK，Niu CC，et al.Percutaneous vertebroplasty for pathological vertebral compression fractures secondary to multiple myeloma［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2011，131（7）：927-933.

［17］ Farrokhi M，Nouraei H，Kiani A.The efficacy of percutaneous vertebroplasty in pain relief in patients with pathological vertebral fractures due to metastatic spinal tumors［J］.Iran Red Crescent Med J，2012，14（9）：523-530.