前臂游離皮瓣在舌癌術(shù)后缺損修復中的應(yīng)用＊

馬 征，夏德林，賈 娟，肖 鳴，舒 偉，吳雙江，付光新

（瀘州醫(yī)學院口頜面修復重建和再生實驗室／瀘州醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，四川瀘州646000）

前臂游離皮瓣是以橈動靜脈、頭靜脈為蒂的前臂橈側(cè)皮瓣，自1979年楊果凡等［1］首先報道該皮瓣的解剖學和臨床應(yīng)用以來，得到較為廣泛的應(yīng)用。本科對2009年3月至2013年10月收治的行舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)的部分舌癌患者，同期應(yīng)用該皮瓣完成對缺損區(qū)的修復與重建，取得了較滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料從2009年3月至2013年10月本科收治的舌鱗狀細胞癌患者中，選取36例患者在行舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)后對舌口底缺損區(qū)同期應(yīng)用前臂游離皮瓣進行修復與重建。其中，男20例，女18例，年齡38～80 歲，平均（57.0±0.3）歲；按照在口腔內(nèi)的部位分為舌緣26例，舌腹8例，舌體2例；左側(cè)20例，右側(cè)16例；超越舌中線8例；術(shù)后組織病理類型為低分化鱗癌5例，中分化鱗癌6例，高分化鱗癌25例。TNM分期：T2N0 M08例，T2N1M03例，T2N2M02例，T3N0 M08例，T3N1M03例，T3N2M03例，T4N0M03例，T4N1M02例，T4N2 M02例，T4N3M02例。皮瓣大小為（4cm ×6 cm）～（6 cm ×8 cm）。血管蒂長度8～12 cm。所有入選患者術(shù)前均未接受放療和化療。

1.2 手術(shù)方法 患者均取仰臥位，經(jīng)鼻腔插管全身麻醉后，手術(shù)分兩組同時進行。一組行前臂游離皮瓣制備，另一組行頸部淋巴結(jié)清掃與腫瘤原發(fā)灶切除。

1.2.1 頸部淋巴結(jié)清掃與原發(fā)灶切除 不同的頸淋巴結(jié)清掃范圍運用于不同TNM分期的患者，N0期采用肩胛舌骨上清掃術(shù)，N1期采用功能性頸清掃術(shù)，N2a期和N2b期采用改良根治性頸淋巴清掃術(shù)，N3期采用根治性頸清掃術(shù)，N2c期及原發(fā)灶超越舌中線患者采用雙側(cè)頸淋巴清掃術(shù)。在距腫瘤邊緣1.5～2.0 cm的范圍外將原發(fā)灶、同側(cè)或雙側(cè)口底與頸清掃組織完整切除。術(shù)中對腫瘤周圍切緣組織做快速冰凍切片病理檢查以確保切緣陰性。

1.2.2 受區(qū)血管的準備 在頸部淋巴結(jié)清掃與原發(fā)灶切除過程中應(yīng)當保留甲狀腺上動、靜脈及面動、靜脈，對頸內(nèi)靜脈切除的患者需保留頸外靜脈備用。

1.2.3 皮瓣的制備 術(shù)前保護前臂血管，避免采血、靜脈輸液等對血管造成損傷。手術(shù)一般取左前臂作為供區(qū)，在肘窩中點下方定點A，橈動脈搏動處與腕橫紋交叉點為B，AB 連線為包含吻合血管在內(nèi)的皮瓣縱軸，以縱軸為中心設(shè)計皮瓣（圖1）。在上臂近肘關(guān)節(jié)處由遠及近扎止血帶，然后先沿皮瓣遠端設(shè)計線切開皮膚、皮下至深筋膜層，在前臂淺肌群的肌膜淺面剝離。保留頭靜脈兩側(cè)的前臂外側(cè)皮神經(jīng)及橈神經(jīng)淺支，在相當于第一腕橫線平面解剖、結(jié)扎、切斷頭靜脈與橈動脈。然后，切開皮瓣尺側(cè)緣，解剖至橈動脈溝，并沿溝底掀起皮瓣，向近心端分離、結(jié)扎、切斷沿途血管分支。繼而切開皮瓣橈側(cè)緣，在與分離皮瓣同一深度平面，分離掀起皮瓣。在皮瓣近心端前臂切口緣向前臂遠端作“S”形延長切口，并向兩側(cè)剝離掀起皮膚、皮下組織，沿頭靜脈、橈動脈近心端解剖血管蒂至所需長度。然后松解止血帶，檢查皮瓣血運循環(huán)情況，徹底止血。待腫瘤組將受植區(qū)手術(shù)完成后，再行斷蒂。

圖1 前臂瓣設(shè)計

1.2.4 血管吻合及皮瓣固位修復 病灶切除組手術(shù)完成后，將斷蒂皮瓣轉(zhuǎn)移到缺損區(qū)，以8-0 滑線吻合相對應(yīng)的動、靜脈；若遇血管痙攣可予37 ℃左右的溫鹽水紗布熱敷10 min，待皮瓣血運循環(huán)恢復后，再將塑形后皮瓣與缺損區(qū)邊緣采用褥式加間斷嚴密縫合創(chuàng)口。供區(qū)創(chuàng)面反復沖洗、徹底止血后，用取自下腹部全厚皮片移植修復，常規(guī)反包扎，并用繃帶加壓。術(shù)后予以抗感染、抗凝、解痙、支持治療。

1.3 術(shù)后皮瓣監(jiān)測和護理［2］術(shù)后3～5 d 通過觀察皮瓣的顏色、質(zhì)地、皮紋、溫度、毛細血管充盈情況及針刺實驗等方法，判斷皮瓣的血運情況。術(shù)后病房溫度以25 ℃為宜，24 h 內(nèi)每30 min 觀察記錄1 次，24h 后每60min 觀察記錄1 次，3d 后改為每4 h 觀察1 次。一旦血管危象被確認，應(yīng)立即送入手術(shù)室探查，及時搶救皮瓣。術(shù)后鼻飼流質(zhì)飲食10～14 d，術(shù)區(qū)負壓引流保留5～7 d。

1.4 效果評價 分別從創(chuàng)口愈合情況、皮瓣成活情況、開口度、吞咽功能及外形滿意程度等5 個方面對36例患者的療效進行術(shù)后隨訪，隨訪時間為6～50 個月，平均隨訪（36.0±0.3）個月。

2 結(jié) 果

36例患者術(shù)后皮瓣完全成活34例，供、受區(qū)創(chuàng)口均Ⅰ期愈合，2例皮瓣術(shù)后感染壞死，予以清除，填塞碘仿紗條后Ⅱ期愈合。36例患者主觀評價術(shù)后外形，滿意28例，基本滿意6例，不滿意2例。絕大部分患者術(shù)后語言及吞咽功能無較大影響，能適應(yīng)日常生活。供區(qū)無明顯功能障礙。隨訪6～50個月，無局部復發(fā)者。

典型病例：患者，女，65 歲，左側(cè)舌黏膜高分化鱗狀細胞癌（TNM分期：T3N1M0），行左側(cè)舌癌擴大切除術(shù)、左側(cè)改良根治性頸淋巴清掃術(shù)，左側(cè)前臂游離皮瓣切取移植修復術(shù)（圖2）。術(shù)后患者語言及吞咽功能恢復良好，供區(qū)瘢痕隱蔽，無明顯功能障礙。隨訪50 個月，無局部復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。

圖2 典型病例手術(shù)前、后影像

3 討 論

舌癌作為最為常見口腔惡性腫瘤，目前首選的治療方式仍然是根治性手術(shù)切除。術(shù)后少量組織缺損時可能對患者的外形和功能影響不大，但是，當舌體缺損超過1／2 時，若創(chuàng)面直接拉攏縫合往往會影響患者咀嚼、吞咽、發(fā)音等功能，嚴重降低了患者生活質(zhì)量。對舌癌術(shù)后缺損的修復重建，一直都是舌癌手術(shù)的重要組成部分，甚至直接影響到手術(shù)的成敗。舌癌術(shù)后缺損的修復雖然可以選用帶蒂皮瓣或鄰近組織瓣進行修復，但是由于受局部組織量及外形的限制，往往不能徹底切除腫瘤，腫瘤局部復發(fā)，進而影響預(yù)后。

20 世紀70年代以來，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，多種游離組織瓣被應(yīng)用于修復口腔頜面頭頸部缺損正在成為一種主流的趨勢［3-4］。臨床上目前用于修復舌體缺損的常用游離皮瓣有前臂游離皮瓣、股前外側(cè)游離皮瓣及上臂外側(cè)游離皮瓣等［5］。其中，前臂游離皮瓣已成為舌癌術(shù)后組織缺損修復重建的常用皮瓣之一。這是因為其具有以下優(yōu)點：（1）血管解剖恒定，血管蒂長，制備相對容易。（2）由于上、下2 個手術(shù)區(qū)相距較遠，可以兩組同時進行手術(shù)，縮短了手術(shù)時間。（3）由于皮瓣血供豐富，在口內(nèi)污染環(huán)境下抗感染能力強。本組36例患者術(shù)后發(fā)生感染2例，感染發(fā)生率為5.56%，可能與術(shù)后皮瓣與皮瓣下組織面貼合不緊密、引流不暢、局部積液致感染有關(guān)，這與其他報道相近［6］。因此，在避開血管蒂和吻合口、負壓值適當?shù)那闆r下于創(chuàng)腔內(nèi)放置負壓引流管，有利于消滅死腔，防止積液感染。（4）因供、受區(qū)血管口徑相近且較粗，所以行血管吻合術(shù)相對容易。本組病例吻合血管所需時間為20～30 min。（5）皮瓣質(zhì)地柔軟且較薄，易于塑形，是修復舌、唇、頰、咽、口底、軟腭缺損的常用皮瓣［7-9］。本組病例術(shù)后從多個方面進行隨訪觀察，36例患者中34例患者語言及吞咽功能均無影響，效果較為滿意。（6）在某些特殊情況下，因血管蒂長，可用于修復血管吻合處對側(cè)口腔頜面軟組織缺損。

雖然前臂游離皮瓣用于舌重建具有諸多優(yōu)點，但是也有一些缺點［10-11］：（1）血管吻合技術(shù)要求較高，需熟練掌握顯微外科技術(shù)的醫(yī)師操作。（2）切取橈動脈后要犧牲1 條前臂主干血管和觸脈處。（3）供區(qū)不能直接拉攏縫合，需通過植皮消滅創(chuàng)面，無疑增加了手術(shù)創(chuàng)傷。（4）供皮處于身體暴露部位，術(shù)后瘢痕、色素沉著影響美觀。本組36例術(shù)后早期供區(qū)植皮處均有不同程度的凹陷和瘢痕形成，經(jīng)過6 個月左右時間植皮處凹陷不明顯，但顏色與周圍皮膚仍有較大差別。因此，前臂游離皮瓣最好不要應(yīng)用于年齡較小患者。綜上所述，前臂游離皮瓣目前仍然是舌癌術(shù)后舌口底缺損區(qū)修復重建較為理想組織瓣。

［1］ 楊果凡，楊寶駒，高玉智.前臂游離皮瓣移植術(shù)（附56例報告）［J］.中華醫(yī)學雜志，1981，61（3）：139-141.

［2］ 馬征，吳雙江，肖鳴，等.股前外側(cè)游離皮瓣在舌癌術(shù)后缺損修復重建中的應(yīng)用［J］.廣東醫(yī)學，2013，34（19）：3003-3005.

［3］ Song XM，Ye JH，Yuan Y，et al.Radial forearm free flap for reconstruction of a large defect after radical ablation of carcinoma of the tongue and floor of the mouth：some new modifications［J］.ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec，2010，72（2）：106-112.

［4］ Brown L，Rieger JM，Harris J，et al.A longitudinal study of functional outcomes after surgical resection and microvascular reconstruction for oral cancer：tongue mobility and swallowing function［J］.J Oral Maxillofac Surg，2010，68（11）：2690-2700.

［5］ Shibahara T，Mohammed AF，Katakura A，et al.Longterm results of free radial forearm flap used for oral reconstruction：functional and histological evaluation［J］.J Oral Maxillofac Surg，2006，64（8）：1255-1260.

［6］ Chang SH，Wu TC，Hsiao HT，et al.Single free radial forearm flap for reconstruction of simultaneous head and neck cancers［J］.J Hast Reconstr Aesthet Surg，2006，59（5）：541-542.

［7］ 肖燦，張陳平.組織瓣移植在口腔頜面部軟組織缺損修復中的應(yīng)用［J］.蘇州大學學報：醫(yī)學版，2010，30（2）：380-383.

［8］ 李雅冬，楊凱，張勁松，等.游離前臂皮瓣修復口腔頜面部軟組織缺損［J］.山 西 醫(yī) 科 大 學 學 報，2008，37（4）：419-420.

［9］ 潘光華，黃桂林，蔣練，等.游離前臂皮瓣移植修復口腔頜面部軟組織缺損的臨床研究［J］.廣東牙病防治，2007，15（9）：409-410.

［10］ 姜曉鐘，趙云富，陳必勝，等.前臂游離皮瓣行頜面部組織缺損修復術(shù)110例［J］.實用口腔醫(yī)學雜志，2004，20（1）：73-75.

［11］ 張從紀，史文進，楊軍，等.前臂游離皮瓣修復口腔頜面部缺損的療效分析［J］.口腔頜面外科雜志，2007，17（4）：339-342.