腦卒中后抑郁的相關因素研究＊

王 娟，李志偉，余 雨

（1．重慶醫科大學附屬永川醫院神內科 402160；2．重慶醫科大學第五臨床學院 402160）

國內外研究發現［1-2］，隨著人均壽命的逐年提高，腦卒中及卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）發病率逐年增高，PSD不僅增加醫療負擔，而且嚴重阻礙患者康復、增加病死率。目前，國內外對于PSD的研究主要集中在神經解剖、生物機制等內在因素方面，而對社會、情感等外在因素的研究較少，同時針對內外因素的研究更少。因此，為探討PSD的相關危險因素，本研究對2011年3月至2012年3月初發的68例腦卒中患者進行臨床觀察，現總結報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組共68例，其中，男37例，女31例；年齡52～78歲，平均68．3歲；小于65歲30例，大于65歲38例；左側腦卒中31例，右側腦卒中37例；合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎疾病56例，無基礎疾病12例；家庭經濟狀況良好30例，差38例；家庭功能良好19例，障礙49例；神經功能缺損輕中型54例，重型14例；人格外向型19例，內向型49例；日常生活能力無明顯障礙者57例，明顯障礙者11例。

1．2 患者選擇標準 納入標準：（1）所有病例均符合1996年全國腦血管疾病會議制定的腦卒中診斷標準，包括腦出血和腦梗死；（2）采用17項漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale-17，HA MD17）評分，依據美國精神障礙診斷與統計手冊第4版（DSM-Ⅳ）診斷標準診斷抑郁；（3）年齡≥50歲，病程＜1周；（4）顱腦CT或MRI檢查證實單側病灶的首次發病患者；（5）意識清楚、無明顯失語，能完成各項評分者；（6）患者同意參與研究；（7）既往無抑郁及精神異常病史的患者。

排除標準：（1）腦卒中病情危重或伴有意識障礙者；（2）伴明顯失語或認知障礙，無法完成評分者；（3）既往有精神病史、精神病家族史或發病前有抑郁者；（4）有乙醇或藥物依賴者；（5）不愿參與研究者、失訪者。

1．3 相關評定標準 （1）PSD：采用HA MD17評定；2名評定員獨立評分取算數平均值，非抑郁：＜17分；抑郁：≥17分。（2）家庭關懷度：采用家庭關懷度量表（family APGAR index，APGAR）評價，家庭功能良好：7～10分；障礙：＜7分。（3）神經功能缺損：采用臨床神經功能缺損程度評分（scores of neurological deficit，NDS）評價，輕中型：＜30分；重型：31～45分。（4）人格：采用艾森格個性問卷（eysenck personality questionnaire，EPQ）評價，分外向型、內向型。（5）日常生活能力：采用日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）評定，無明顯障礙：＜22分；明顯障礙：≥22分。（6）經濟狀況評定：良好：治療費用對其家庭經濟影響較小；差：治療費用對其家庭經濟影響較大。

1．4 統計學處理 采用Stata12．0進行數據分析，單因素分析中計數資料比較采用χ2檢驗。以各單因素為自變量、PSD為因變量進行Logistic回歸分析，各單因素采用Excel錄入數據，所有數據表達賦值0和1，無等級程度之分；組間行Logistic多元回歸分析。雙側檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義，檢驗水準為α＝0．05。

2 結 果

2．1 PSD相關單因素分析 68例患者均隨訪6個月，單因素分析顯示PSD與卒中部位、性別、個性、經濟情況、日常生活能力、神經功能缺損程度、家庭關懷度等因素關系密切（表1）。

表1 PSD與各因素的關系

2．2 Logistic多元回歸分析 以各單因素為自變量、PSD為因變量進行Logistic回歸分析。結果顯示腦卒中部位、性別、經濟情況、家庭關懷度是PSD的高危因素（表2）。

表2 Logistic多元回歸分析

3 討 論

3．1 發病率 隨著老齡化社會的到來，腦血管疾病已經躍居中國城鄉居民死因第1位，PSD的發病率也逐年增高［1］；PSD也逐漸受到廣大學者的重視，近年來相關研究逐漸增多［1-2］。國內外學者對PSD發病率的報道差異較大，20%～70%不等。目前認為導致國內外研究PSD發病率差異巨大的原因為：（1）目前PSD的診斷并沒有客觀、統一的量化標準，主要是研究者通過采集病史、主觀觀察后應用各種診斷量表測量而得出的，其可重復性相對較差。（2）不同的研究者采用不同的病例選擇標準、不同的抑郁量表評價標準和不同的評定時機。王守安等［3］在同一組研究中，于卒中后2周和3、6、12個月采用HA MD17評價PSD，不同時間點統計PSD發生率為18．18%～38．09%，差異達2倍多。本研究選取大于50歲、病程小于1周，既往無抑郁及精神異常史的首發腦卒中患者為對象；采用HA MD17評定抑郁，觀察卒中后6個月內PSD的總發生率為36．36%（25／68），與國內外文獻報道一致。

3．2 相關危險因素 PSD的具體發病機制目前還不十分明確［1］，但大多學者［4-6］認為PSD是“神經生物學因素”和“社會心理學因素”共同作用的結果；除神經解剖因素外，還與家庭、社會、心理等多種社會心理學因素密切相關。本組研究也顯示“腦卒中部位、性別、經濟情況、家庭關懷度”與PSD的發生關系密切（表1、2）。

3．2．1 卒中部位 卒中部位與PSD的發生是否有關，目前頗有爭議。一方面，大量研究表明［6-7］左半球病變患者PSD發生率遠高于右半球病變患者，尤以左側額葉和左側基底節損傷患者的PSD發生率最高；認為可能與腦卒中后腦代謝左右不對稱有關［7］。也有研究［8］認為腦卒中患者是否發生PSD與病灶接近額葉的距離密切相關，病灶越接近額葉的患者PSD發病率越高。但另一方面，也有研究認為PSD與病灶部位無明確關系［3，9］。張長青等［8］研究認為，造成各研究結果差異巨大的原因是“卒中后不同時期PSD的發生機制和主導危險因素不同”；卒中部位是卒中后6個月內PSD的獨立危險因素，而卒中6個月后PSD與卒中部位無明顯關系。本組研究隨訪統計卒中后6個月內PSD的整體發病情況，Logistic回歸分析顯示左側病變患者較右側病變患者PSD發生率高（表2），與相關文獻研究結果一致。

3．2．2 性別與性格 對于性別、性格是否為PSD的危險因素，國內外研究也不統一。許多學者［1，10］認為腦卒中女性患者比男性患者更易患抑郁癥，特別是性格內向女性發病率更高。認為與以下因素有關：（1）女性患者更易受心理、社會應激因素的影響，容易誘發抑郁；（2）女性患者受刺激后神經內分泌功能更容易失調，容易誘發抑郁；（3）女性性格比較趨于內向、有潛在的抑郁因素，在受到突然的刺激后常有更強烈的情感反應，易發生情感障礙，容易誘發抑郁。但也有部分研究者并不完全同意此觀點［11］。本研究Logistic回歸分析顯示女性卒中患者相對于男性卒中患者PSD的發生率更高（表2），但并不支持性格是PSD的獨立危險因素；考慮可能與“性格因素只在卒中早期對PSD有明顯影響”有關［3］。在卒中恢復期PSD的主要危險因素演變為“社會心理學因素”，其相關程度明顯強于性格因素［3］。本研究是觀察卒中后6個月內PSD的整體發病情況，其統計結果不支持性格是PSD的獨立危險因素與國內外相關研究結果也不矛盾。

3．2．3 其他因素 許多文獻表明［1，12］在卒中早期神經功能缺損程度、日常生活能力與PSD發生有顯著相關性，神經功能缺損程度越重、ADL越低PSD風險越大；但隨著癱瘓等癥狀逐漸恢復，PSD主要危險因素由“神經功能缺損、日常生活能力”等軀體性因素逐漸向“家庭、社會支持程度”等社會心理學因素轉變。到腦卒中恢復期，在PSD的發生中“社會心理學因素”已經占據主導地位［3］。本研究結果表明PSD的發生與“日常生活能力、神經功能缺損程度”無明確關系，而與“家庭關懷”關系密切也支持這一觀點。隨著腦卒中病程的延長，神經功能恢復程度并沒有患者原來預期的理想，患者逐漸認識到神經功能恢復的希望越來越渺茫，其無法繼續承擔卒中前所承擔的社會角色；隨著社會功能喪失和家庭地位的下降，患者往往伴有情緒低落、焦慮等。腦卒中后患者工作能力喪失、經濟收入減少，顧慮自己將成為家庭負擔等；如果家庭經濟狀況差、社會家庭支持不夠，患者承受的心理壓力更大，心理應激更劇烈、心理適應能力也就更差；容易導致抑郁癥［12］。大量研究［1，3］也表明，對腦卒中患者進行關心、照顧、支持，使患者感到家庭、社會的溫暖能明顯減少抑郁產生；也間接支持這一觀點。本研究也顯示“經濟情況差、家庭關懷不良”患者PSD發病率更高。

綜上所述，PSD患病率較高，影響因素復雜。本研究雖然提示女性、左側半球卒中、經濟狀況差、家庭關懷度差等是PSD的高危因素，揭示了一些治療的干預位點；但由于本研究隨訪時間短，缺乏多中心、大樣本研究，其準確性還有待進一步研究證實。另外，本研究是對卒中后6個月內PSD的總體發病情況及相關危險因素進行研究，并未對“同一因素在卒中后不同階段對PSD的影響是否有差異”進行研究；是否存在“不同階段的干預位點也有明顯不同”并不清楚，還有待進一步研究。

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