門靜脈異常回聲的超聲造影研究＊

何志容，殷 軍，宋 鑫，吳小利，周 麗，肖海燕

（重慶市涪陵中心醫院超聲科 408000）

門靜脈異常回聲主要為癌栓，其次為血栓，因兩者的病理生理不同而治療方案與預后截然不同，故其早期正確診斷顯得尤為重要，但在臨床上，兩者診斷與鑒別診斷很困難。近年出現的超聲微泡造影成像技術可以無創性評價組織微循環及腫瘤新生血管［1］。本研究采用低機械指數超聲造影技術對比觀察門靜脈癌栓和血栓患者，以探討超聲造影對門靜脈異常回聲的診斷及鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇門靜脈異常回聲患者30例，其中，男25例，女5例；年齡34～70歲，平均49歲；30例患者中，27例為原發性肝癌，1例乳腺癌肝轉移，24例有肝硬化；27例均為癌栓，其中6例侵及肝靜脈或下腔靜脈甚至膽管；3例為單純血栓。上述病例6例經穿刺活檢或手術病理檢查證實，24例結合臨床資料及增強CT或MR檢查證實。

1．2 儀器與方法

1．2．1 儀器 采用西門子Antares與百勝魅力70超聲診斷儀，3．5～7．5 MHz變頻探頭，對比脈沖序列造影成像技術（contrast pulse sequencing，CPS）與造影匹配成像技術（contrast tuned imaging，Cn TI），機械指數（MI）為0．08～0．15。

1．2．2 超聲造影劑 使用聲諾維（Sonovue，Bracco公司生產）主要成分為六氟化硫，產品為瓶裝凍干粉劑。使用前在凍干粉劑59 mg中注入生理鹽水5 mL，用力振蕩至完全溶解，微泡直徑平均2．5μm。

1．2．3 方法 先行常規超聲檢查（二維超聲和彩色多普勒血流顯像），觀察肝臟和門靜脈及周圍臟器，重點觀測門靜脈有無異常回聲及其內部血流顯示情況；再經患者左肘靜脈快速團注法注入1．0～2．4 mL聲諾維混懸液，隨即推注5 mL生理鹽水。注射造影劑完畢后啟動超聲儀內置計時器，實時觀察門靜脈異常回聲在低機械指數（0．07～0．10）造影模式條件下的增強時相及灌注特點。利用超聲儀器內存儲設備記錄造影全過程，造影時間5～8 min。造影過程分3個時相：動脈相0～30 s、門脈相30～120 s及延遲相120 s以后。圖像分析由2位從事超聲工作10年以上的醫師共同完成。

2 結 果

27例門靜脈癌栓僅位于門靜脈左支或右支10例，主干與左或右支同時并存11例，癌栓侵及門靜脈及肝靜脈或下腔靜脈甚至膽管6例。27例患者肝內病變，18例單發或多發結節融合成片，9例為多發結節。取最大結節最大直徑測其大小，結節大小5．4～14．0cm，平均10．5cm。其中5例常規超聲提示肝硬化，門靜脈異常回聲，未見占位性病變，超聲造影在門靜脈栓塞支的相應支配肝區檢測出巨塊型肝癌或彌漫性肝癌。27例癌栓行常規彩超在門靜脈內可見等回聲或稍低回聲充填，呈結節樣或管狀；在5例癌栓內檢測出動脈血流提示癌栓，其余22例未能檢測出動脈血流信號而不能確診。行超聲造影動脈相21例癌栓呈整體性高增強，6例癌栓部分高增強，部分充盈缺損；門脈相呈等或低增強，延遲相呈低增強（圖1）。

圖1 肝癌合并門靜脈癌栓超聲造影表現

門靜脈血栓患者3例，位于右支或左右支內見弱回聲或低回聲充填，常規彩超檢查未能測出血流信號，行超聲造影后異常回聲整個造影過程均未見增強（圖2），殘留管腔門脈相可見節段性高增強。

圖2 門靜脈血栓超聲造影表現

3 討 論

門靜脈內異常回聲主要為兩種：癌栓與血栓。它們最有意義的鑒別點就在于有無動脈血流灌注：前者癌栓成分由癌組織構成，供血可為肝動脈和門靜脈雙重供血，多以肝動脈為主；后者門靜脈血栓的成分為血小板、白細胞、紅細胞、纖維素等，屬于沒有活性的物質，不存在血液供應。何琳等［2］認為，門靜脈癌栓患者的肝動脈及門靜脈血流有特征性表現，在臨床上，常規超聲作為評價門靜脈通暢性的影像學手段，有其獨特的價值［3］，但由于技術本身及操作者經驗的局限，對胃腸氣體干擾嚴重或位置深在的門靜脈顯示能力相對較弱［4］。近年興起的超聲微泡造影對門靜脈癌栓內的血流顯示明顯優于常規彩色多普勒超聲，且簡單易行，甚至有國外學者［5］前瞻性研究結果表明，超聲造影可替代血管造影與外科手術的檢查方法；國內李頡等［6］亦認為，超聲造影是鑒別門靜脈癌栓與血栓可靠的非侵入性檢查技術。超聲造影是利用超聲造影劑（如聲諾維）通過血液循環，人為地增大含造影劑的血液與相鄰組織之間的聲阻抗差，使獲得的相關超聲聲像圖反差加大，從而可清晰顯示含造影劑的細小血流信號及組織微血管灌注［7］，再利用超聲顯示儀可實時地觀察門靜脈異常回聲造影的全過程，故能非常敏感、直觀地顯示異常回聲內部血流灌注特點，從而客觀地反映異常回聲有無血流灌注及灌注方式。

門靜脈異常回聲以癌栓多見。本研究癌栓占90．0%（27／30），繼發于肝癌。原發性肝癌極易侵犯門靜脈，其門靜脈癌栓發生率為20%～70%，肝癌的癌栓甚至侵犯膽管并沿膽管內生長，或進入循環系統形成遠處轉移。肝癌的癌栓發生和分布與肝癌病灶的類型、大小及分布有關，以彌漫型肝癌最高，巨塊型、結節型次之；腫塊愈大，發生率愈高［8］，其形成與肝癌瘤體內動-門靜脈瘺及門靜脈血流逆流及癌細胞的直接浸潤或定向遷徙有關［9］。本組病例與文獻報道相符，肝內病灶以單發或多發結節融合成片多見，病灶平均直徑達10．5cm。值得一提的是，在有肝硬化背景下，肝實質未見明顯占位性病變而門靜脈卻有異常回聲時，應當警惕，彌漫性肝癌或巨塊型肝癌存在。本研究5例彌漫性肝癌或巨塊型肝癌，占18．5%（5／27），是在門靜脈異常回聲的提示下，進行超聲造影明確異常回聲的性質時發現肝內病變較常規超聲范圍廣或發現局灶性病變。所以，早期確診門靜脈異常回聲的性質及位置，對病變的檢出、定性、分期、治療方案的選擇和預后評估具有重要意義。

門靜脈癌栓多繼發于肝癌，以動脈供血為主，而正常肝實質則主要為門靜脈供血，所以，超聲造影后癌栓動脈相迅速增強，增強程度明顯高于肝實質和門靜脈，進入門脈相癌栓即快速消退，而此時肝實質和門靜脈正處于較明顯的強化階段，故在此背景下癌栓表現為低增強。楊麗清等［10］歸納為，門靜脈癌栓與轉移性肝癌一致的“快進快出”，與增強CT一致［11］。此外，Atsuo［12］據癌栓內增殖力強的腫瘤組織多寡，將門靜脈癌栓病理上分為增殖型、混合型、壞死型及機化型，其中增殖型與混合型，占74．7%。因此，門靜脈癌栓動脈相增強的方式和程度略有差異，本研究與文獻報道一致［13］，即多數呈整體增強，少數呈部分增強；增強可為均一性或不均一性；多數為明顯增強，少數為輕度增強。常規彩超對位置較深和低速細小的血流檢測的敏感性較差，而超聲造影則可顯示組織微循環水平的灌注。本研究中有22例常規彩超檢查未能顯示動脈血流而不能確診的癌栓，超聲造影卻能顯示其血流灌注而正確診斷。血栓是血液成分所形成的固體質塊，本身沒有血液供應，在超聲造影表現為動脈相門靜脈無增強呈充盈缺損，門靜脈相呈門靜脈周邊或節段性高增強為血栓部分再通或無增強呈充盈缺損。

綜上所述，超聲造影借助血液示蹤劑可以清晰而敏感地顯示門靜脈異常回聲的血流灌注，門靜脈癌栓和血栓在超聲造影后有顯著的特征表現，即動脈相門靜脈血栓無血流灌注呈無增強，門靜脈癌栓有血流灌注呈不同程度的增強，從而達到準確鑒別癌栓與血栓，為進一步明確病變的檢出、性質、分期、治療及預后提供可靠參考價值。

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