全髖關節置換治療融合髖31例臨床觀察＊

朱偉民，胡如印，田曉濱，韓 偉，邱 冰，王玉松

（1．貴州省人民醫院分院／貴州省骨科醫院，貴陽550007；2．貴州省人民醫院關節外科，貴陽50002）

髖關節骨性融合后所產生下腰痛、膝關節疼痛和髖關節功能喪失所帶來的諸多生活不便，使得患者有解除髖關節的融合狀態的訴求［1］。國外文獻［2-3］報道融合髖轉化為人工髖關節置換術能減少疼痛和改善功能。由于手術要求高，技術難度較大，手術后需要系統的康復指導等均成為影響療效的因素?，F結合貴州省人民醫院及分院2006年1月至2012年12月采用人工全髖關節置換術治療髖關節融合患者31例（44髖），將臨床療效報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組31例（43髖），其中，男24例，女7例；年齡19～62歲，平均44．6歲；按導致髖關節強直因素分類：類風濕性關節炎11例（16髖），強直性脊柱炎15例（22髖），股骨頭壞死并髖臼內陷癥2例（2髖），髖關節結核2例，醫源性融合1例（1髖）；病程9～39年。所有患者不同程度髖關節運動障礙并伴有腰痛、膝痛疼痛，需口服鎮痛藥物。15例患者經骨密度檢測證實合并骨質疏松癥。類風濕性關節炎和強直性脊柱炎患者均合并不同程度的膝關節受累，其中7例已經接受人工膝關節置換；1例醫源性融合患者并發同側膝關節嚴重退變并輕度外翻畸形及對側髖關節輕度退變。所有患者患髖均處于不同程度屈曲畸形，髖關節活動度為0°；患者生活不能完全自理、長期臥床10例，借助輪椅者9例，需助行器12例。X線上患髖均呈骨性強直，融合于非功能位。術前Harris評分平均為36．4分。雙側病變患者均接受同期置換。本組患者均選用非骨水泥型人工髖關節假體。主要根據患者經濟情況和需求進行髖臼負重面選擇。

1．2 手術方法 采用氣管插管全身麻醉。采用側臥位，常規消毒、鋪巾后，取Gibson切口，切口長10～15cm，逐層切開皮膚、皮下及筋膜，向近端鈍性分離臀大肌，顯露轉子窩處切斷外旋肌群的止點，用剝離器分離外旋肌與關節囊的間隙，切開后關節囊，顯露頭頸移行區，保留股骨矩1～1．5cm截骨，循髖臼周緣，切除髖臼側殘留的股骨頸，切除前關節囊并充分松解軟組織；顯露髖臼前后緣邊界，部分鑿除殘存的股骨頭，C形臂X線機引導下確認髖臼的中心，用髖臼銼從小到大依次銼磨，直到髖臼合適。按照安全角度放置髖臼假體。在磨銼過程中需要測試髖臼內壁的厚度，部分真臼周邊骨質疏松或有骨質囊性變需打壓植骨。必要時C形臂X線機引導安裝，切忌過度磨銼而破壞髖臼壁的完整性。股骨假體需參照健側或按照術前計劃重建偏心距；采用專用非骨水泥柄器械擴銼后植入匹配的生物型假體；復位關節并評估穩定性。放置引流管，縫合切口。

1．3 術后處理 術后予以外展位中立位，殘余屈曲攣縮者膝關節墊枕置髖關節與輕度屈曲位，水腫期過后采用被動結合主動鍛煉逐漸伸直下肢。24～48 h拔除引流管。術后持續靜脈鎮痛；抗生素使用24～72 h，監測血紅蛋白（Hb）和紅細胞比容（Hct），決定是否輸血治療；每小時進行踝泵訓練10次、深呼吸訓練10次。手術48 h使用低分子肝素鈣4 100～5 000單位皮下注射1次／日或利伐沙班500 mg口服預防深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）。麻醉清醒后即可允許患者進行被動關節活動及股四頭肌主動等長舒縮功能鍛煉。1周后允許下床扶拐部分負重行走。術后6周可逐漸過渡至完全脫拐行走。

1．4 療效評價 采用術前、術后的髖關節Harris評分［4］，并根據優、良、可、差分布進行優良率計算。術后采用門診和電話問詢的方式進行隨訪，術后疼痛緩解情況，進行X線分析了解假體生存情況。

1．5 統計學處理 采用SPSS13．0統計軟件包進行分析。數據以±s表示，術前、術后的Harris評分比較采用配對t檢驗。以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結 果

2．1 手術結果 本組按每一髖作為單元統計手術時間為60～90 min，出血量100～200 mL，術后引流量150～600 mL；術后無脫位、坐骨神經損傷、深靜脈血栓、感染等早期并發癥發生。31例（43髖）Harris評分術前平均為36．4分，術后1個月平均為84．6分。26例（37髖）獲得12～72個月隨訪，平均隨訪14．2個月，術后髖痛消失，膝痛、下腰痛明顯改善，步態基本恢復正常，生活能自理。其中16例回到工作崗位。1例強直性脊柱炎雙側同期置換術后27個月時摔傷左髖導致假體周圍骨折，假體穩定，接受內固定術后臥床3個月出現髖關節僵硬。受X線評估1例患者人工髖臼輕度內陷未見脫位、骨溶解及假體松動等并發癥。獲得12～72個月隨訪37髖按照Harris評分系統評價：末次隨訪Harris評分平均為87．8分，與術前比較差異有顯著統計學意義（P＜0．01）。優11髖，良22髖，可3髖，差1髖，優良率89．19%。

2．2 典型病例 病例1：患者，男，55歲，雙側股骨頭壞死，行雙側人工全髖關節置換術，效果滿意（圖1）。病例2：患者，男，35歲，強直性脊柱炎，雙側髖關節融合，行雙側人工全髖關節置換術，效果滿意（圖2）。

圖1 雙側股骨頭壞死患者手術前、后影像學表現

圖2 強直性脊柱炎，雙側髖關節融合患者手術前、后影像學表現

3 討 論

髖關節融合后出現下腰痛、同側膝關節痛、對側髖關節痛是此類患者生活質量下降問題［5］；通過人工全髖關節置換解決此類患者疼痛和功能要求已經得到國內外學者們認可，但術前外展肌因反復手術致其缺失或嚴重纖維化、近期有感染發作的跡象、肌四頭肌肌力特差者為手術禁忌證［1-2，6］。Lustig等［7］認為，早期感染髖關節融合不是全髖假體的植入禁忌。作者認為綜合評估關節周圍軟組織和外展肌肌力，進行仔細檢查，決定是否施行人工髖關節置換關節手術。為避免髖關節長期骨性強直，肌肉廢用萎縮甚至纖維化，導致術后功能恢復緩慢，影響手術效果，甚至失去手術機會，一旦手術指征明確，應盡早手術以提高患者的生活質量。

目前，行全髖關節置換術多采用傳統的外側入路和后側入路，對髖關節屈曲畸形明顯的病例，多采用改良的髖關節前外側與外側聯合切口。本組患者均采用后外側入路進行手術，2例患者補充大轉子截骨松解后才完成手術。無論何種入路都可以完成一個骨性融合畸形患者髖關節置換，術者熟悉的手術入路才是最佳入路。對于可否殘留股骨頭骨質，有的專家認為［8］術后會發生髖臼假體連同殘余股骨頭一起松動，也有作者認為［9］股骨頭與髖臼之間骨小梁很致密，不會發生松動，還可為將來可能的翻修術帶來方便。本組病例手術中均采用髖臼前后壁和淚滴為參照，輔助以C形臂X線機定位，防止過度磨挫；將人工髖臼放置于原臼上。2例髖臼內陷病例均在臼底以磨挫的松質骨粒打壓植骨后安裝人工髖臼，經4年隨訪假體生存良好。作者認為無髖臼內陷者應磨挫去除股骨頭骨質，而合并髖臼內陷者可采用自體骨打壓植骨增加髖臼內壁骨量，有利于髖臼穩定。假體置入角度應根據髖關節畸形程度進行適當調整，以保證假體植入后髖關節的穩定。對合并復雜多種畸形患者，依據術中情況酌情調整假體安放角度，增加關節的穩定性［6，10］，如按照常規方法安放假體，會增加術后髖關節脫位的可能性［11］。

接受置換的髖關節強直融合的患者大多相對年輕、活動量大，脊柱活動度減少將增加髖關節應力，因此，假體的選擇和固定方式的選擇至關重要。目前，權威文獻［6，12-13］推薦選擇非骨水泥假體來進行治療此類髖關節強直畸形。顧衛東等［14］認為骨水泥型人工全髖關節置換術后的松動原因是多方面的，這與國產假體使用的材料、生物力學設計、加工工藝、骨水泥固定技術等有關。遠期假體松動的原因很多，異常應力引起骨組織自我調節，重新塑形以使局部骨組織應力場恢復到正常水平，構成了假體松動的力學啟動因素［15］。本組患者均采用生物型假體，早期隨訪為發現松動病例。對于嚴重骨質疏松是否選擇生物固定型假體尚存在許多爭論，本組5例嚴重骨質疏松患者選用鉭金屬髖臼金屬底托，配合系統的抗骨質疏松治療，假體近期生存率良好；其遠期效果有待觀察。接受人工全髖關節置換術患者需要面對各種并發癥的考驗，融合髖患者平均年齡較輕，而危及生命重大并發癥發生率相對較低［16］。作者的經驗是，更多的擔心來自于患者軟組織不平衡因素所致的早期關節不穩定，主要在于術者在麻醉狀態下評估植入關節在各個方向的穩定性，以資術后護理和功能鍛煉參考安全體位等。在融合髖的人工髖關節置換的并發癥中，異位骨化是行人工髖關節置換后影響髖關節運動功能的重要因素，是值得關注的問題［17］。異位骨化的病因尚不清楚，但它更多見于骨質大量切除和軟組織廣泛剝離之后，可能與術中肌肉局部缺血和術后創傷有關。賈林和康倩［18］認為對于嚴重的異位骨化后的患者應該再次進行人工全髖置換，這樣才能使關節功能再次改善。作者認為術中反復徹底沖洗，清除骨碎屑，術后早期活動是預防嚴重的異位骨化的關鍵。

總之，臨床實踐證實［19-20］，在手術技巧方面逐漸積累經驗并不斷完善，對復雜髖關節置換技術水平不斷提高。對于髖關節融合患者，全髖關節置換可以明顯改善融合髖功能和緩解疼痛。本組患者早期隨訪優良率為89．19%，效果滿意，遠期效果仍有待觀察。

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