影像學(xué)位置對(duì)PFNA手術(shù)治療股骨粗隆間骨折療效的影響

宋 陽(yáng)，畢榮修

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，濟(jì)南250011）

由于高能量創(chuàng)傷的增加及人口老齡化的發(fā)展，股骨粗隆間骨折的發(fā)生率呈逐漸上升的趨勢(shì)［1］。采用牽引等傳統(tǒng)非手術(shù)治療臥床時(shí)間長(zhǎng)，會(huì)引發(fā)褥瘡、尿路感染、墜積性肺炎等并發(fā)癥［2］。老年人發(fā)生股骨粗隆間骨折的情況較為多見(jiàn)，更容易發(fā)生并發(fā)癥，影響治療效果。一般選擇堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定的固定系統(tǒng)進(jìn)行治療，以便患者早期活動(dòng)。抗旋轉(zhuǎn)股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）是近年治療股骨粗隆間骨折較為理想的一種內(nèi)固定方式，但存在螺旋刀片穿出或切割股骨頭等嚴(yán)重并發(fā)癥［3］。本研究分析了影像學(xué)中尖頂距（TAD）對(duì)PFNA手術(shù)治療療效的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇本院121例接受PFNA內(nèi)固定治療的股骨粗隆間骨折患者，男43例，女78例，年齡41～88歲，平均（61．6±5．8）歲；受傷原因：摔傷89例，交通傷26例，墜落傷6例。按照AO／ASIF分類(lèi)法進(jìn)行骨折類(lèi)型分型：31-A1型49例，31-A2型58例，31-A3型14例。術(shù)前根據(jù)X線(xiàn)片行骨質(zhì)疏松程度Singh分級(jí)，Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)45例，Ⅲ級(jí)38例，Ⅳ級(jí)25例。

1．2 方法

1．2．1 術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備 入院后進(jìn)行傷情評(píng)估和常規(guī)術(shù)前檢查，包括胸部攝片，心電圖檢查，血常規(guī)，血生化指標(biāo)，凝血四項(xiàng)，肝、腎功能等。術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行足趾關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)鍛煉，訓(xùn)練臀部和大腿的肌肉肌力。綜合評(píng)價(jià)患者手術(shù)耐受力，內(nèi)科病情嚴(yán)重患者需情況穩(wěn)定后進(jìn)行手術(shù)。本研究患者經(jīng)過(guò)術(shù)前準(zhǔn)備，均在入院后1～3 d內(nèi)施行手術(shù)。

1．2．2 手術(shù)方式 在牽引手術(shù)臺(tái)上取仰臥位，輕微升高傷側(cè)的臀部，傷側(cè)下肢內(nèi)收約10°～15°。在C型臂X片透視下實(shí)施骨折閉合復(fù)位。從股骨大粗隆向近側(cè)作一長(zhǎng)度為4～6cm的縱形切口，X線(xiàn)片透視下從股骨大粗隆頂部，側(cè)位在前中1／3交界處準(zhǔn)確地將導(dǎo)引針導(dǎo)入股骨髓腔內(nèi)，擴(kuò)大股骨近端髓腔后撤出導(dǎo)引針。透視下插入PFNA主釘并調(diào)整好深度，將股骨頭頸部導(dǎo)引針插入股骨大粗隆下2cm處，使其處于側(cè)位片上位于正中位置，前后位片上位于股骨頭下2／3部分內(nèi)。使用空心鉆在股骨外側(cè)骨皮質(zhì)擴(kuò)孔，置入螺旋葉片。遠(yuǎn)端螺釘?shù)奈恢美妹闇?zhǔn)具確認(rèn)后，作一小切口攻入，之后于髓內(nèi)主釘?shù)慕伺と脶斆薄?nèi)置物位置通過(guò)X線(xiàn)片透視復(fù)查確認(rèn)正確后關(guān)閉切口。

1．2．3 術(shù)后處理 術(shù)后3～5 d靜脈滴注抗菌藥物，加強(qiáng)護(hù)理防止褥瘡等并發(fā)癥。手術(shù)2 d天后鼓勵(lì)患者做屈伸膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，1周后建議患側(cè)肢體部分負(fù)重，然后根據(jù)愈合情況增加負(fù)重。

1．3 TAD計(jì)算和分組 術(shù)后復(fù)查X線(xiàn)片，測(cè)量并記錄TAD值。TAD計(jì)算公式：TAD＝（Xap×Dtrue／Dap）＋（Xlap×Dture／Dlat）。Xap指在正位X線(xiàn)片上所測(cè)得的從拉力螺釘尖到股骨頭頂點(diǎn)的距離；Dtrue指拉力螺釘本身的直徑（拉力螺釘直徑為8 mm）；Dap指正位X線(xiàn)片上所測(cè)拉力螺釘直徑；Dtrue／Dap即正位X線(xiàn)片上需校正的放大倍數(shù)；Xlat在側(cè)位X線(xiàn)片上所測(cè)得的從拉力螺釘尖到股骨頭頂點(diǎn)的距離；Dlat指在側(cè)位X線(xiàn)片上所測(cè)的拉力螺釘直徑；Dtrue／Dlat即側(cè)位X線(xiàn)片上需校正的放大倍數(shù)，見(jiàn)圖1。

圖1 TAD的計(jì)算

根據(jù)計(jì)算得到的術(shù)后TAD值分組：A組72例，TAD＜20 mm，骨折穩(wěn)定型43例，不穩(wěn)定型29例；B組49例，TAD≥20 mm，骨折穩(wěn)定型30例，不穩(wěn)定型19例。兩組患者在肝、腎功能，血、尿常規(guī)等方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P＞0．05），具有可比性。

1．4 觀察和評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)后對(duì)所有患者隨訪12個(gè)月，觀察并記錄：（1）開(kāi)始行走時(shí)間；（2）開(kāi)始完全負(fù)重行走時(shí)間；（3）骨折愈合時(shí)間（根據(jù)患者術(shù)后X線(xiàn)片檢查結(jié)果）。采用Harris分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能：≥90分為優(yōu)良，80～89分為良好，70～79分為中等，＜70分為差。

1．5 生物力學(xué)試驗(yàn) 采用PFNA術(shù)對(duì)尸體股骨進(jìn)行固定，根據(jù)計(jì)算得到的術(shù)后TAD值分組，C組20例，TAD＜20 mm，骨折穩(wěn)定型12例，不穩(wěn)定型8例；D組20例，TAD≥20 mm；骨折穩(wěn)定型10例，不穩(wěn)定型10例。使用NT-9102生物力學(xué)材料試驗(yàn)機(jī)從0～1 200 N加載，數(shù)顯光柵位移傳感器測(cè)定，然后計(jì)算應(yīng)變值。

1．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 術(shù)后不良反應(yīng) A組TAD平均為15．3 mm，B組TAD平均為30．6 mm。隨訪12個(gè)月，發(fā)現(xiàn)B組3例螺旋刀片切割股骨頭，3例股骨干骨折。A組總不良反應(yīng)所占比例（40．3%）明顯低于B組（75．5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；A組發(fā)生輕度貧血、低蛋白血癥的比例明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；A組發(fā)生尿潴留的比例低于B組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見(jiàn)表1。所有出現(xiàn)以上癥狀的患者在對(duì)癥治療3 d后好轉(zhuǎn)。

2．2 術(shù)后功能恢復(fù)情況 患者術(shù)后開(kāi)始行走時(shí)間為6～10 d，開(kāi)始完全負(fù)重行走時(shí)間為術(shù)后9～13周，骨性愈合的時(shí)間為術(shù)后12～19周。骨折穩(wěn)定型A組骨折開(kāi)始行走時(shí)間、開(kāi)始完全負(fù)重行走時(shí)間、骨性愈合時(shí)間明顯低于B組，不穩(wěn)定型A組開(kāi)始行走時(shí)間、開(kāi)始完全負(fù)重行走時(shí)間、骨性愈合時(shí)間明顯低于B組，但差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；A組穩(wěn)定型與不穩(wěn)定型患者在術(shù)后功能恢復(fù)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；B組穩(wěn)定型患者開(kāi)始行走時(shí)間、開(kāi)始完全負(fù)重行走時(shí)間、骨性愈合時(shí)間明顯低于不穩(wěn)定型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見(jiàn)表2、3。

表1 A組與B組術(shù)后不良反應(yīng)比較［n（%）］

2．3 Harris評(píng)分 根據(jù)最后一次隨訪時(shí)的Harris評(píng)分，骨折穩(wěn)定型A組評(píng)分為優(yōu)的比例明顯高于B組，不穩(wěn)定型A組評(píng)分為優(yōu)的比例明顯高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；骨折穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型A組評(píng)分為良、中等的比例均低于B組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；兩組均無(wú)評(píng)分為差的病例。A組穩(wěn)定型與不穩(wěn)定型患者Harris評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），B組穩(wěn)定型患者評(píng)分為優(yōu)的比例明顯高于不穩(wěn)定型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見(jiàn)表4、5。

2．4 生物力學(xué)試驗(yàn)結(jié)果 骨折穩(wěn)定型C組在拉伸側(cè)、壓縮側(cè)、外側(cè)、內(nèi)側(cè)的應(yīng)力強(qiáng)度均明顯高于D組，不穩(wěn)定型C組在拉伸側(cè)、壓縮側(cè)、外側(cè)、內(nèi)側(cè)的應(yīng)力強(qiáng)度均明顯高于D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；C組穩(wěn)定型與不穩(wěn)定型患者在各位置的應(yīng)力強(qiáng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；D組穩(wěn)定型患者在拉伸側(cè)、壓縮側(cè)、外側(cè)、內(nèi)側(cè)的應(yīng)力強(qiáng)度均明顯高于不穩(wěn)定型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見(jiàn)表6、7。

表2 穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型患者術(shù)后功能恢復(fù)情況比較（±s，min）

表2 穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型患者術(shù)后功能恢復(fù)情況比較（±s，min）

a：P＜0．05，與同組內(nèi)A組比較。

評(píng)價(jià)指標(biāo)穩(wěn)定組A B t不穩(wěn)定組A B t行走時(shí)間 7．2±0．6 8．5±0．8a 2．251 7．8±0．6 9．7±0．8a 2．516完全負(fù)重行走時(shí)間 10．3±0．3 11．1±0．3a 2．385 10．9±0．3 12．5±0．3a 2．861骨性愈合時(shí)間 15．8±0．4 17．3±0．3a 2．763 16．3±0．4 18．8±0．3a 3．011

表3 A組和B組術(shù)后功能恢復(fù)情況比較（±s，min）

表3 A組和B組術(shù)后功能恢復(fù)情況比較（±s，min）

a：P＜0．05，與同組內(nèi)穩(wěn)定型比較。

評(píng)價(jià)指標(biāo)A組穩(wěn)定 不穩(wěn)定t B組穩(wěn)定 不穩(wěn)定t行走時(shí)間 7．2±0．6 7．8±0．6 1．086 8．5±0．8 9．7±0．8a 2．357完全負(fù)重行走時(shí)間 10．3±0．3 10．9±0．3 0．993 11．1±0．3 12．5±0．3a 2．418骨性愈合時(shí)間 15．8±0．4 16．3±0．4 1．859 17．3±0．3 18．8±0．3a 2．385

表4 穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型Harris評(píng)分比較［n（%）］

表5 A組和B組Harris評(píng)分比較［n（%）］

表6 穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型平均應(yīng)力強(qiáng)度值（±s，Mpa）

表6 穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型平均應(yīng)力強(qiáng)度值（±s，Mpa）

a：P＜0．05，與同組內(nèi)C組比較。

位置穩(wěn)定組C D t不穩(wěn)定組C D t拉伸側(cè) 1．38±0．12 0．97±0．09a 2．152 1．11±0．08 0．68±0．05a 2．206壓縮側(cè) 1．22±0．14 0．88±0．05a 2．139 1．06±0．07 0．56±0．06a 2．108外側(cè) 1．45±0．10 0．94±0．07a 2．328 1．22±0．21 0．73±0．15a 2．137內(nèi)側(cè) 1．27±0．09 0．93±0．07a 2．106 1．04±0．13 0．69±0．11a 2．115

表7 C組和D組平均應(yīng)力強(qiáng)度值（±s，Mpa）

表7 C組和D組平均應(yīng)力強(qiáng)度值（±s，Mpa）

a：P＜0．05，與同組內(nèi)穩(wěn)定型比較。

位置C組穩(wěn)定 不穩(wěn)定t D組穩(wěn)定 不穩(wěn)定t拉伸側(cè) 1．38±0．12 1．11±0．08 1．863 0．97±0．09 0．68±0．05a 2．109壓縮側(cè) 1．22±0．14 1．06±0．07 1．906 0．88±0．05 0．56±0．06a 2．152外側(cè) 1．45±0．10 1．22±0．21 1．882 0．94±0．07 0．73±0．15a 2．105內(nèi)側(cè) 1．27±0．09 1．04±0．13 1．937 0．93±0．07 0．69±0．11a 2．121

3 討 論

股骨粗隆間骨折的最佳固定方法一直是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，髓內(nèi)固定憑借其強(qiáng)大的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)被越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)可［4-5］。PFNA是在股骨近端髓內(nèi)釘基礎(chǔ)上改進(jìn)而來(lái)，是當(dāng)前治療股骨粗隆間骨折常用且有效的方法。將螺旋刀片置入股骨頭內(nèi)是PFNA手術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)之一，但是如果在股骨頭內(nèi)放置的螺旋刀片位置不當(dāng)，會(huì)引發(fā)螺旋刀片退出、螺旋刀片從股骨頭上方切割穿出等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，螺旋刀片安放位置適當(dāng)是PFNA治療股骨粗隆間骨折成功的關(guān)鍵［3］。潘宏等［6］研究報(bào)道提出TAD值的增加與拉力螺釘切出股骨頭的概率存在線(xiàn)性相關(guān)，認(rèn)為T(mén)AD小于或等于25 mm時(shí)效果最佳。雖然PFNA螺旋刀片與拉力螺釘?shù)墓潭C(jī)制不同，但是在無(wú)法改變病源因素的情況下，內(nèi)固定放置的方式和位置、閉合復(fù)位的程度等醫(yī)源性因素起著重要作用，因此可以參考TAD理念來(lái)分析其對(duì)療效的影響，以便得出PFNA治療股骨粗隆間骨折的最佳影像學(xué)位置。

多數(shù)報(bào)道認(rèn)為T(mén)AD是預(yù)測(cè)拉力螺釘切出的關(guān)鍵性因素。Penzkofer等［7］報(bào)道指出拉力螺釘切出導(dǎo)致手術(shù)失敗的患者平均TAD為38 mm，而手術(shù)后骨性愈合的患者平均TAD為24 mm，兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。Mereddy等［8］研究發(fā)現(xiàn)120例TAD小于25 mm的患者中未出現(xiàn)拉力螺釘切出的情況，拉力螺釘切出的概率隨著TAD值的增加而增加，當(dāng)TAD達(dá)到45 mm時(shí)螺釘切出率高達(dá)50%。TAD同樣能夠用來(lái)判斷股骨頭內(nèi)螺旋刀片的位置，是評(píng)估術(shù)后螺旋刀片切出的有效預(yù)測(cè)方法。螺旋刀片的安放位置對(duì)螺旋刀片與股骨頭結(jié)合的穩(wěn)定性有著重要影響。李旭等［9］報(bào)道44例股骨粗隆間骨折患者行閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定，術(shù)后TAD平均為24．61 mm，無(wú)螺旋刀片退出斷裂及切出股骨頭、股骨干骨折、髓內(nèi)釘斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。本研究B組TAD平均為30．6 mm，隨訪發(fā)現(xiàn)B組3例螺旋刀片切割股骨頭，3例股骨干骨折。A組總不良反應(yīng)的比例明顯低于B組，A組發(fā)生輕度貧血、低蛋白血癥的比例明顯低于B組（P＜0．05），可見(jiàn)TAD值過(guò)高，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥和不良反應(yīng)的可能性更高。術(shù)后完全負(fù)重的先決條件為良好的骨質(zhì)量和解剖復(fù)位以及理想的螺旋刀片置入位置［10］。本研究發(fā)現(xiàn)骨折穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型A組開(kāi)始完全負(fù)重行走時(shí)間、骨性愈合時(shí)間均明顯低于B組（P＜0．05）；B組穩(wěn)定型患者開(kāi)始行走時(shí)間、開(kāi)始完全負(fù)重行走時(shí)間、骨性愈合時(shí)間明顯低于不穩(wěn)定型（P＜0．05）?？梢?jiàn)TAD值小于20 mm的患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較快。任磊等［11］報(bào)道51例行PFNA的股骨粗隆間骨折患者，術(shù)后6個(gè)月TAD平均為20．23 mm，術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分的優(yōu)良率達(dá)到91．3%。本研究比較兩組最后一次隨訪時(shí)Harris評(píng)分，骨折穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型A組Harris評(píng)分為優(yōu)的比例明顯高于B組（P＜0．05）；B組穩(wěn)定型患者評(píng)分為優(yōu)的比例明顯高于不穩(wěn)定型（P＜0．05）?？梢?jiàn)只要TAD值在理想范圍內(nèi)，PFNA治療穩(wěn)定或不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折不存在療效上的顯著差異；TAD值超出理想范圍，PFNA治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的療效不及穩(wěn)定性骨折。王現(xiàn)彬［12］通過(guò)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，使用PFNA固定后的內(nèi)、外側(cè)平均強(qiáng)度分別為（1．27±0．09）MPa和（1．45±0．10）MPa，動(dòng)力髖螺釘（DHS）固定后的內(nèi)、外側(cè)平均強(qiáng)度分別為（0．93±0．07）MPa和（0．94±0．07）MPa，而Gamma3固定后的內(nèi)、外側(cè)平均強(qiáng)度分別為（1．21±0．09）MPa和（1．37±0．09）MPa。拉伸側(cè)PFNA固定比DHS固定高35%，Gamma3固定比DHS固定高31%；壓縮側(cè)PFNA固定比DHS固定高27%，Gamma3固定比DHS固定高23%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究應(yīng)用生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)檢測(cè)TAD對(duì)PFNA手術(shù)療效的影響，結(jié)果顯示骨折穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型C組在拉伸側(cè)、壓縮側(cè)、外側(cè)、內(nèi)側(cè)的應(yīng)力強(qiáng)度均明顯高于D組（P＜0．05）；D組穩(wěn)定型患者在拉伸側(cè)、壓縮側(cè)、外側(cè)、內(nèi)側(cè)的應(yīng)力強(qiáng)度均明顯高于不穩(wěn)定型（P＜0．05）。可見(jiàn)TAD會(huì)對(duì)骨折在不同位置的應(yīng)力強(qiáng)度產(chǎn)生影響，TAD＜20 mm時(shí)更具生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，術(shù)后TAD值對(duì)股骨粗隆間骨折患者的預(yù)后會(huì)產(chǎn)生明顯影響，合適的影像學(xué)位置有助于提高PFNA手術(shù)的療效。

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