880例胸部創傷患者救治分析

劉建平，夏 娟，胡曉勇，張永恒，楊 波，周海寧，陳 權

（1．遂寧市中心醫院胸心外科，四川遂寧629000；2．川北醫學院胸心外科，四川南充637000；3．遂寧市中心醫院病理科，四川遂寧629000；4．遂寧市中心醫院ICU，四川遂寧629000）

隨著工業及交通運輸業的發展，在我國和世界范圍內創傷仍然是重要的健康問題之一。據統計，重癥創傷患者占所有創傷患者的10%～15%，其中約20%～25%死于創傷的患者是由胸部創傷引起的［1-2］。因此，分析胸部創傷死亡的危險因素，在治療胸部創傷過程中，尤其是在搶救重癥胸部創傷時采取有針對性的診療手段，配合細致的護理工作，同時嚴密觀察病情變化，才能收到良好的效果。本文回顧性分析了遂寧市中心醫院胸心外科2008年1月至2012年5月收治的880例胸部創傷患者的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集遂寧市中心醫院胸心外科2008年1月至2012年5月收治的880例胸部創傷患者臨床資料。其中男625例，女255例；年齡3～89歲，平均（44．7±18．5）歲；穿透傷108例（12．3%），非穿透傷772例（87．7%）。院前時間1 h以內112例（12．7%），1～≤4 h 348例（39．5%），4～≤24 h 326例（37．1%），＞24 h 94例（10．7%）。創傷患者的損傷分布情況詳見表1。合并其他部位損傷者408例，占本組患者的46．4%（408／880），其中合并四肢骨折或脊柱骨折229例（26．0%），合并顱腦損傷134例（15．2%），合并腹部損傷45例（5．1%）。

表1 880例胸部創傷患者的損傷分布情況

1．2 治療方法 入院后立即給予吸氧、持續心電監護，完善血常規、生化指標檢查，行胸部CR或CT檢查；根據入院時具體情況，分別采用局部清創、胸腔閉式引流術、剖胸探查止血、肋骨內固定術、胸主動脈腔內修復術、心包置管引流或切開引流術以及心臟大血管裂傷修補術［3-5］。如果合并顱腦損傷、腹部損傷、四肢骨折或脊柱骨折等多發傷者，請相關科室會診，密切監測胸部病情變化，多科室合作搶救此類患者［6-7］。同時給予預防感染、祛痰、止血、氣道霧化吸入，囑患者咳嗽排痰，并加強全身營養支持，必要時輸血糾正貧血；出現急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）者，盡早行呼吸機輔助呼吸糾正低氧血癥［8］。

1．3 統計學處理 采用SPSS13．0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，兩組均數之間的比較采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，計數資料的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α＝0．05，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結 果

2．1 致傷原因及死亡患者構成情況 本組880例胸部創傷患者，死亡41例，病死率為4．66%，見表2。

表2 致傷原因及死亡患者構成情況［n（%）］

表3 創傷評分分值比較（±s，分）

表3 創傷評分分值比較（±s，分）

TI：創傷指數評分。

組別 n TI RTS ISS SOFA生存組839 12．30±0．95 11．20±0．65 14．45±5．65 5．00±2．50死亡組 41 18．05±1．03 7．45±0．55 30．00±14．57 9．50±3．70 t 1．540 4．282 4．871 6．542 P 0．112 0．000 0．000 0．000

2．2 胸部創傷死亡患者危險因素分析 胸部創傷患者死亡的高危因素有：年齡“≥60歲”、胸腔引流量“≥2 000 mL”、肺挫傷、連枷胸、心臟及大血管損傷、合并基礎疾病、改良創傷評分（RTS）≤8分、創傷嚴重度評分（ISS）＞16分、感染相關的器官衰竭評分（SOFA）≥11分。見表3、4。

表4 880例胸部創傷患者的死亡危險因素分析（n）

3 討 論

本組880例胸部創傷患者，死亡41例，病死率為4．66%，與以往報道結果相近［9］。致傷原因以交通事故傷最多見［1］，其次為墜落傷；單純胸部創傷以肋骨骨折、肺挫傷、血氣胸為主；多發傷中以合并四肢及脊柱骨折、顱腦損傷、閉合性腹部損傷為主。

3．1 胸部創傷的急診處理原則 胸部創傷為主的多發傷一般為重癥損傷（ISS＞16分），早期死亡原因多為心臟大血管和顱腦原發傷；中晚期死亡原因多為繼發性損傷和感染所致的多臟器功能不全或多器官功能障礙綜合征（MODS）。對此類多發傷的救治原則是盡快對潛在致命性部位的損傷作出早期診斷和處理，優先處理危及生命的損傷是每個創傷外科醫師必須嚴格遵循的救治原則［10］。胸部創傷的急救絕大多數通過采用如張力性氣胸減壓、開放性氣胸包扎封閉、胸腔閉式引流及連枷胸的固定、氣管插管、人工輔助呼吸等得到緩解，需要急診剖胸探查者并不多見，Kiss等［10］的報道7 000例胸部創傷中，非穿透性胸部創傷的剖胸探查率為14%，穿透性胸部創傷為33%。對胸腹聯合傷，搶救的關鍵在于制定正確的手術處理順序，原則上先處理胸腹部創傷較嚴重的部位，如果胸腹部創傷均嚴重時，可同時分別開胸、開腹手術［11-12］。對于合并重型顱腦損傷的重癥胸部創傷患者在胸腔閉式引流后，緊急開顱減壓，在開顱手術的同時密切觀察胸腔引流量，如有開胸探查止血指征，則在開顱手術后開胸止血；如果胸腔內有明顯活動性出血，可以在積極抗休克的同時，立即行開顱開胸聯合手術。

3．2 年齡及合并基礎疾病 本組數據顯示，年齡60歲及以上及合并基礎疾病均是影響胸部創傷病死率的危險因素。年齡60歲及以上的老年患者，各重要器官儲備功能減退，常合并基礎疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病、各種原因引起的肝腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病等，身體素質較差，對各種創傷的耐受能力差，肺活量減少，且胸部創傷導致胸廓與肺組織的順應性明顯下降，影響肺泡有效通氣量及氣體交換能力，進一步發展為ARDS及急性呼吸衰竭，嚴重者逐漸惡化為MODS。因此，在臨床工作中，對于年齡在60歲及以上及合并基礎疾病的患者，在積極治療胸部創傷的同時，更應嚴密監護，與相關科室合作以加強基礎疾病的治療［13］。

3．3 胸廓骨折的處理 （1）肋骨骨折是最常見的胸廓骨折，本組病例中肋骨骨折占48．4%。對于此類患者，由于呼吸運動時胸部疼痛加重，患者往往不愿咳嗽排痰，容易繼發創傷后肺部感染及呼吸功能不全，增加病死率。因此對于此類患者積極控制胸部疼痛可預防肺不張，有助于清除氣道分泌物，改善肺功能。（2）多根多處肋骨骨折引起的連枷胸，可造成嚴重的呼吸功能不全和低氧血癥，是胸部創傷導致死亡的重要原因，Bor man等［13］統計連枷胸的總病死率為20．6%，隨著年齡的增加，病死率明顯增高，65歲以上老年人為28．8%。本組98例連枷胸患者死亡23例，病死率為23．5%，與既往數據相當。連枷胸一般治療原則包括：①保證有效呼吸，加強排痰；②適當利尿和控制晶體液的攝入；③創傷早期給予激素，預防性使用抗菌藥物；④必要時行氣管切開術和應用纖維支氣管鏡吸痰；⑤采取有效措施控制反常呼吸，其治療方法有胸壁外固定、呼吸機內固定法、肋骨骨折切開復位內固定法等，目前對于各種固定方法尚缺乏統一的結論［4，9］。（3）胸骨骨折較少見，本組胸骨骨折患者15例，約占1．7%。大多數胸骨骨折無需特殊治療，僅個別胸骨骨折嚴重移位者才需手術固定［14-15］。

3．4 失血性休克的處理 本組數據顯示，胸腔引流量大于或等于2 000 mL是影響胸部創傷病死率的危險因素之一。臨床診斷血氣胸的患者，應及時行胸腔閉式引流術，再根據引流情況決定是否輸血及剖胸探查止血［16-17］。對于胸部創傷引起的失血性休克，除了抗休克治療的一般原則外，還有其臨床特點：應限制水分及晶體液的輸入，適量應用清蛋白、血漿或全血提高膠體滲透壓及血紅蛋白濃度，因為短時間內快速大量輸入含鈉晶體溶液，不僅對挫傷肺有損害，對健側肺亦有同樣影響［9］。

3．5 呼吸道損傷及ARDS的處理 肺挫傷是常見的胸部損傷，嚴重肺挫傷病死率較高，肺挫傷是影響胸部創傷病死率的危險因素之一，這與本組數據所得結果一致。如果肺挫傷得不到及時有效的處理，會進一步發展成ARDS，后果更為嚴重。一般的肺挫傷無需特殊處理，只要進行相關的對癥處理即可痊愈。嚴重肺挫傷患者常繼發ARDS，除對癥處理解除病因外，盡早行保護性機械通氣，吸入一氧化氮，給予氨溴索祛痰，全身靜脈應用激素，限制晶體液等處理均有助于此類患者的恢復［18］。

3．6 心臟及大血管損傷的處理 心臟大血管損傷是一種致命性的胸部創傷，絕大多數患者常因大出血而死亡。當主動脈損傷破口較小，可形成縱隔血腫或假性動脈瘤，隨時有破裂的危險，因此迅速作出診斷并緊急救治，才有可能挽救患者生命。傳統開胸手術，手術時間長、并發癥多、圍術期病死率高。近年來采用胸主動脈腔內修復術（TEVAR）治療胸主動脈外傷性破裂，提高了手術成功率，使一些危重和難以承受全身麻醉剖胸手術的患者進一步獲得了挽救生命的機會。TEVAR創傷輕、并發癥少、操作方便，優于傳統開胸手術，有更大發展前景［19-22］。鈍性心臟損傷多見于交通事故，其中包括常見的心肌挫傷、罕見的心臟疝和嚴重的心臟破裂與心內結構損傷。穿透性心臟損傷分為3型：亞臨床型、心臟壓塞型和失血性休克型，是胸部創傷的危急重癥，其自然病程短，傷情進展迅速，病死率高，因此在穿透性心臟損傷急救時應當使用簡便、有效的分類方法來指導搶救過程，提高心臟損傷的存活率［23］。

綜上所述，影響胸部創傷病死率的危險因素有：年齡“≥60歲”、胸腔引流量“≥2 000 mL”、肺挫傷、連枷胸、心臟及大血管損傷、合并基礎疾病、RTS≤8分、ISS＞16分、SOFA≥11分，可能由于時代、地域等差異，有不同于其他作者數據之處，有待于以后進一步研究尋找更加確切的獨立危險因素。總之，聯合采用創傷評分系統準確判斷和評估胸部創傷傷情，依據傷情制定有效的治療方案，減少并發癥是降低胸部創傷患者病死率的關鍵。

［1］Emircan S，Ozgü?H，Akk?se Aydin S，et al．Factors affecting mortality in patients with thorax trauma［J］．UlusTravma Acil Cerrahi Derg，2011，17（4）：329-333．

［2］李可可，宋慶青，劉文峰，等．胸部創傷損傷嚴重度評估及死亡原因分析［J］．中國胸心血管外科臨床雜志，2008，15（6）：428-431．

［3］Meredith JW，Hoth JJ．Thoracic trauma：when and how tointervene［J］．Surg Clin North Am，2007，87（1）：95-118．

［4］Keel M，Meier C．Chest injuries-what is new？［J］．CurrOpin Crit Care，2007，13（6）：674-679．

［5］Wanek S，Mayberry JC．Blunt thoracic trauma：flail chest，pulmonary contusion，and blast injury［J］．Crit Care Clin，2004，20（1）：71-81．

［6］陳敏東，鄧衛兵，陳曲海，等．胸部損傷伴多發傷141例創傷評分及治療分析［J］．廣州醫藥，2009，40（1）：19-20．

［7］Fridrich P，Krafft P，Hochleuthner H，et al．The effects oflong-term prone positioning in patients with trauma-induced adult respiratory distress syndrome［J］．AnesthAnalg，1996，83（6）：1206-1211．

［8］蔣耀光．胸部創傷診治的進展［J］．創傷外科雜志，2003，5（5）：321-324．

［9］中華醫學會創傷學分會交通傷與創傷數據庫學組，創傷急救與多發傷學組．嚴重胸部創傷救治規范［J］．中華創傷雜志，2013，29（5）：385-390．

［10］Kiss L，L?p?datu E，Balint I．The incidence of emergencythoracotomy in thoracic trauma 7 000 cases of thoracictrauma（T．T．）treated in the period of 1978-1995［J］．Chirurgia（Bucur），1997，92（4）：269-275．

［11］向江俠，高勁謀，胡平，等．116例胸腹聯合傷臨床診治分析［J］．重慶醫學，2013，42（4）：405-406，409．

［12］劉云，都定元，胡旭，等．嚴重胸部創傷病死率的相關因素分析［J］．中國醫學科學院學報，2013，35（1）：74-79．

［13］Borman JB，Aharonson-Daniel L，Savitsky B，et al．Unilateral flail chest is seldom a lethal injury［J］．Emerg Med J，2006，23（12）：903-905．

［14］Sadaba JR，Oswal D，Munsch CM．Management of isolated sternal fractures：determining the risk of blunt cardiacinjury［J］．Ann R Coll Surg Engl，2000，82（3）：162-166．

［15］Ball CG，Kirkpatrick AW，Laupland KB，et al．Incidence，risk factors，and outcomes for occult pneumothoraces invictims of major trauma［J］．J Trauma，2005，59（4）：917-924．

［16］Stafford RE，Linn J，Washington L．Incidence and management of occulthemothoraces［J］．Am J Surg，2006，192（6）：722-726．

［18］Ott MC，Stewart TC，Lawlor DK，et al．Management ofblunt thoracic aortic injuries：endovascular stents versusopen repair［J］．J Trauma，2004，56（3）：565-570．

［19］Reed AB，Thompson JK，Crafton CJ，et al．Timing of endovascular repair of blunt traumatic thoracic aortic transections［J］．J Vasc Surg，2006，43（4）：684-688．

［20］劉建平，張永恒，楊波，等．主動脈夾層87例臨床分析［J］．中國醫藥指南，2013，11（1）：37-38．

［21］劉建平，何元軍，張永恒，等．覆膜支架腔內隔絕術治療Stanford B型主動脈夾層的臨床分析［J］．中國醫藥指南，2013，11（5）：19-21．

［22］楊波，張永恒，夏洪韜，等．應用人工神經網絡模型優選心臟穿透傷急診分類方法［J］．重慶醫學，2010，39（15）：2002-2004．

［23］楊波，楊建．心臟穿透傷各臨床時期患者的生存分析［J］．中國胸心血管外科臨床雜志，2011，18（6）：526-530．