初級創傷救治原則在院前急救中的應用

范小勇，郝向峰，石德志，吳景錄

（河南省新鄉市中心醫院急診科 453000）

近年來，我國災害事故頻發，交通事故死亡人數居世界前列，長期以來我國缺乏對突發自然災害及意外事故中受傷人員救治的系統、規范、實用的培訓［1］。尤其是院前急救醫生缺乏規范化、標準化急救體系，因此，提高醫務人員初級創傷救治技能勢在必行。

“初級創傷救治”簡稱“PTC”培訓項目是國際初級創傷救治委員會于2004年開始推行的。在我國的培訓始于2010年，由衛生部委托醫院管理研究所與國際初級創傷救治委員會合作開辦。以《初級創傷救治手冊》為教材，對我國的麻醉、急診、院前急救醫生進行規范化、標準化、實用化培訓。旨在規范在自然災害及交通事故等危急情況下的醫療救治行為，減少傷殘率和死亡率。PTC使院前急救醫師能夠統一使用正確的救治方法，在第一時間對受傷人員進行及時、規范、有效的救治。本院2011年2月對全院急救醫師進行了該項目培訓，并嚴格要求在院前急救中使用PTC急救患者，現將2011年3月至2012年3月使用PTC院前急救嚴重創傷患者136例和隨機抽取的2011年3月前未使用PTC院前急救嚴重創傷患者136例進行比較，現總結報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 治療組：2011年3月至2012年3月使用PTC院前急救嚴重創傷患者136例；男90例，女46例，平均年齡（38．5±16．2）歲；其中腦創傷49例，胸部創傷13例，腹部創傷8例，骨折44例，復合傷22例；病因：車禍112例，毆打引起刀刺或棍棒傷19例，意外事件摔傷或高空墜落傷5例。對照組：2010年3月前未使用PTC院前急救嚴重創傷患者136例；男78例，女58例，平均年齡（35．5±15．9）歲；其中腦創傷42例，胸部創傷22例，腹部創傷7例，骨折39例，復合傷26例；病因：車禍97例，毆打引起刀刺或棍棒傷21例，意外事件摔傷或高空墜落傷18例。兩組受傷年齡、性別、受傷類型差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 急救方法 對照組：趕赴現場后迅速觀察傷者的一般情況、意識狀態和有無活動性出血、骨折、脫位等并向目擊者簡要詢問病史后給予止血、包扎后，用擔架將患者抬上救護車，根據受傷的主要部位轉入專科病房，由專科醫生再負責處理［5］。治療組：嚴格按照PTC培訓技能處理患者。到達現場后先讓隨車護士保護頸椎，同時在最短的時間內（2～5 min）對創傷患者按A、B、C、D、E（即氣道管理、呼吸管理、循環管理、神經檢查、全身評估）的次序對傷者的全身狀況作出迅速，準確的評估，發現并及時處理危及生命的嚴重創傷，使傷者的病情得以穩定，為進一步治療贏得時間。具體如下：（1）見到患者首先保護頸椎然后評估氣道，看傷者能否說話，呼吸是否費力，如有呼吸道梗阻給予清除異物、分泌物，提下頦、抬下頦、放置口咽通氣道開放氣道或氣管插管來解除梗阻。（2）呼吸管理，進一步觀察呼吸情況，看有無張力性氣胸和血胸，同時上頸托，如有氣胸給予緊急引流減壓，如有呼吸衰竭用球囊給予人工輔助通氣。（3）循環管理，讓護士測血壓或查看指端末梢循環，如有活動性出血或周圍循環衰竭的情況，立即止血并建立靜脈通道給予平衡液或葡萄糖鹽水補液。（4）按照PTC獨特地AVPU系統評估患者意識狀態。（5）對傷者進行充分暴露，再次從頭到腳查視患者，如有出血簡單止血，如有骨折給予牽引，復位或固定［2-3］。以上處理必須在2～5 min內完成，然后一邊向目擊者簡要詢問病史一邊讓擔架員用擔架將患者抬上救護車。（6）途中醫護人員必須守護在患者身旁密切觀察患者生命體征變化，發現病情變化及時采取措施并且與院內取得聯系，讓其做好搶救準備。（7）到達醫院后，選擇簡便、有效、針對性強的輔助檢查，明確診斷，根據病情轉專科直接手術或重癥監護病房進一步處理。

1．3 統計學處理 采用SPSS15．0軟件進行數據分析，兩組死亡率比較采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結 果

治療組和對照組中出現失血性休克、昏迷、呼吸困難患者的死亡率分別是17．24%（10／58）、12．90%（8／62）；出現昏迷患者的死亡率分別是16．28%（7／43）、4．76%（2／42）；出現呼吸困難的患者的死亡率分別是9．68%（3／31）、2．86%（1／35）；治療組總死亡率為8．09%（11／136），對照組總死亡率為14．71%（20／136），兩組死亡率比較差異有統計學意義（P＜0．05），見表1。

表1 兩組療效比較（n＝136，n）

3 討 論

3．1 院前急救需要PTC原則指導 隨著社會的發展，交通事故等一些意外事件引起的創傷患者日益增多，在院前急救中，往往出現嚴重創傷、多發傷和同時多人受傷的特點，且病情變化快，死亡率高，致殘率高。只有實施及時，有效的搶救措施，才能降低死亡率。從疾病進程上看創傷患者有3個死亡高峰：第一個高峰時傷后數分鐘，第二個高峰時傷后6～8 h，第三個高峰為數天或數周，而院前急救人員的有效救治可以避免患者當場死亡，并減少后期并發癥發生率［4-5］。另外多年來院前急救多無大的進展，只能起到分診和簡單緊急處理，而無系統性的救治體系［6］。而PTC項目可以從根本上改變上述弊端。本文結果表明在院前急救中使用PTC，可以使院前急救醫生能夠統一使用正確的救治方法，在最短時間內對受傷人員進行及時、規范、有效的醫療干預，可降低死亡率。

3．2 PTC原則指導院前急救需與我國實際相結合 PTC作為一項引進的培訓項目，可能由于發達國家和發展中國家存在著文化背景和人力、衛生經費等許多差異，所以在應用時，要因地制宜根據當地實際情況來應用。如有些地區缺乏技術儀器和設備，無口咽通氣道，那么可以采用提下頦或托下頜的方法來解決。

3．3 體會 根據院前急救的特點PTC的使用更側重于以下幾點：（1）解除呼吸道梗阻同時謹記頸椎保護。在任何時候都要遵循“通氣第一”的原則，可用提頦、托頜、清楚口內異物等基本技術或口咽通氣道等輔助技術來解除呼吸道梗阻。（2）抗休克時一定要注意保溫和止血。從本研究中可以看到休克是患者死亡的主要原因，對有明顯失血患者要盡快建立兩條大的靜脈通路，快速補液。院外的低溫影響凝血功能，要注意保溫，對活動性出血可以現場采用壓迫止血方法，為轉運和進一步救治創造條件。（3）PTC提出的AVPU神經系統評估法（即A為清醒，V為無應答，P為疼痛刺激無反應，U為無反應），由于其簡潔、方便和省時所以更實用于院前急救，對昏迷患者，要特別注意氣道保護。（4）PTC要求出診人員應密切配合，共同完成上述處理［7］，同時正確的搬運患者，避免再次加重傷者病情。（5）要與“一體化”模式急救模式相結合，充分結合院前和院內的搶救，為搶救生命贏得時間。準確、及時、有效地對創傷做出反應［8-9］。

總之，按PTC去檢查救治患者不易漏診，可更快的利用有限的資源去處理一些危及生命的損傷。PTC能夠指導院前急救，尤其是院前急救醫師能更加系統、規范、科學、統一的去搶救院前創傷患者，進一步提高救治的成功率。

［1］王俊，王小慧．初級創傷救治原則在口腔頜面部創傷中的應用［J］．中國實用口腔科雜志，2010，3（11）：701-702．

［2］候立朝，熊利澤，譯．中國初級創傷救治培訓學員手冊［Z］，2002．

［3］陳江，陳兆俊，徐興．一體化模式在急診創傷救治中的應用［J］．中國初級衛生保健，2012，26（2）：114-115．

［4］吳妙略，陳昕，趙麗華．創傷性休克的院前急救及護理［J］．臨床醫學工程，2011，18（10）：1591-1593．

［5］唐華民，唐衛中，張劍鋒，等．嚴重創傷的急救模式探討［J］．蛇志，2011，23（4）：390-392．

［6］胡自然，馬平恩，楊軍紅，等．創傷院前急救與應急保障［J］．解放軍醫院管理雜志，2012，19（1）：75-76．

［7］喬金瑞，盛秀琴．做好院前急救工作的體會［J］．內蒙古中醫藥，2012，31（6）：153-154．

［8］伍世珍，于麗娜，桂莉．我國創傷護理的研究現狀與進展［J］．解放軍護理雜志，2010，27（13）：1000-1001．

［9］程燕東，周宗慶，付志紅，等．一體化急救模式與損傷控制策略在嚴重多發傷救治中的應用價值［J］．全科醫學臨床與教育，2011，9（3）：337-338．