高頻超聲在類風濕性關節炎腕關節早期病變中的診斷價值

宋海霞，王全師

（1.南方醫科大學南方醫院核醫學科，廣州510515；2.內蒙古醫科大學附屬醫院超聲科，呼和浩特010050）

類風濕性關節炎（heumatoid arthritis，RA）是一種常見的關節組織慢性炎癥病變的自身免疫性疾病，較早受累手腕關節。手腕關節是發現早期RA病變較敏感的部位，其病理特點多以受累關節的滑膜炎、腱鞘炎、關節積液以及不同程度的骨侵蝕為特征，晚期甚至可累及心、肺、腎等臟器［1］。由于RA常累及手腕關節導致晚期具有一定的致殘率，因此及早診斷并治療有助于提高臨床療效。X線片無法發現早期手腕關節的滑膜炎、關節周圍炎性滲出及早期骨破壞，限制了其在RA早期診斷中的價值及應用［2］，而高頻超聲檢查可以對軟組織進行良好的對比，同時可以清楚地分辨關節內各種軟組織結構特點，在關節病變評價方面具有較高的靈敏度和特異度［3］。因此，本研究對未經治療的RA患者和健康志愿者腕關節應用彩色多普勒超聲進行觀察分析，旨在探討超聲在RA早期診斷中的應用價值，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年6～12月內蒙古醫科大學附屬醫院風濕免疫科住院首診的RA患者78例（RA組），其中男22例，女56例，年齡24～70歲，平均（47.3±3.6）歲；病程持續時間為（0.6～23.0）年，平均（6.1±0.9）年，根據病程分為兩組：病程小于2年組36例，病程大于或等于2年組42例。所選患者符合1987年美國風濕病協會修訂的RA診斷標準，主要臨床表現為：關節腫脹、關節疼痛、活動受限，伴有晨僵；無其他結締組織疾病。選擇同期該院健康體檢者50例（健康對照組），其中男12例，女38例；年齡20～71歲，平均（45.3±2.8）歲；手腕部關節均無腫脹、疼痛等病史。兩組在性別、年齡等方面，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢測儀器 飛利浦公司IU22（Philips Healthcare Borhell，WA）超聲診斷儀，檢測參數：5～12MHz線陣探頭，骨骼肌肉低速血流條件。

1.3 方法 納入研究的兩組受試者均由專業受訓人員進行檢測，嚴格按照儀器的操作規程進行操作。受檢者將雙手平放于檢查床上，雙側腕關節分別放置超聲探頭檢查。從受檢關節背面橈骨遠端開始采用不同角度進行觀察，并記錄關節腔及肌腱周圍有無積液，關節面是否光滑，有無骨質破壞，腱鞘結構及回聲特點，滑膜回聲特點及滑膜厚度（于滑膜最厚處測量）。觀察滑膜血流信號并進行分級，同時測定滑膜動脈阻力指數（RI）和搏動指數（PI），每個受檢關節于3個不同部位分別測定并取均值。所有RA患者均同時進行上述關節的X線片檢查及血清類風濕因子（RF）水平檢測。RF采用酶聯免疫吸附法測定，所有測定試劑均來自德國實驗診斷有限公司試劑盒，操作均嚴格按照操作說明書，RF陽性值為：＞15U／mL。

1.4 滑膜血流分級 滑膜血流信號采用Alde半定量分級方法分為0～3級［4］，其中血流0級：滑膜內無血流信號；血流1級：滑膜內1～2處可見血流信號，信號呈點狀；血流2級：滑膜內可見3～4處血流信號，信號呈短條狀分布且不超過滑膜面的50%；血流3級：滑膜內可見多處血流信號，信號呈樹枝狀及網狀分布且超過滑膜面的50%。

1.5 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件進行統計處理，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 RA患者超聲檢查結果 78例RA患者（156個關節）的超聲檢出結果包括關節積液、關節周圍炎癥滲出、滑膜增生、血管翳以及骨質增生等異常表現，見表1。其中78例腕關節滑膜增厚的患者中57例不均勻低回聲，21例不均勻高回聲（圖1A），滑膜厚度為（1.80～6.55）mm，平均（3.50±1.37）mm；50例健康對照組（100個關節）滑膜厚度為（1.20～1.97）mm，平均（1.53±0.20）mm；RA組與健康對照組腕關節滑膜厚度比較，差異有統計學意義（t＝15.26，P＝0.01）。

表1 RA患者超聲表現及受累關節［n（%）］

2.2 腕關節滑膜血流分級與RI、PI的相關性 67例RA患者中可探及滑膜血流信號（圖1B～D），依據Alde半定量分級方法，腕關節滑膜血流分級及其與RI、PI的比較，見表2。相關性分析顯示，RI隨滑膜血流分級增加而逐級減低，血流分級與RI呈負相關（r＝-0.79，P＜0.05），見圖2；而PI隨滑膜血流分級增加其變化不明顯，血流分級與PI無明顯相關性（P＞0.05）。

表2 RA患者腕關節滑膜血流參數分析（±s）

表2 RA患者腕關節滑膜血流參數分析（±s）

-：此項無數據。

RI PI 0級血流分級 腕關節（n）7--1級 47 0.54±0.04 1.67±0.64 2級 59 0.48±0.07 1.77±0.52 3級43 0.42±0.06 1.83±0.53

圖1 RA患者超聲表現

2.3 RA組患者超聲檢查與血清類風濕因子（RF）水平及X線片檢查比較 RA組血清RF水平檢查發現，31例（39.7%）患者血清RF水平陽性，超聲發現全部（100.0%）患者滑膜增生，病程小于2年及病程大于或等于2年RA患者，超聲檢查同血清RF水平檢查在檢出率方面比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。RA組X線片檢查發現28例患者關節有骨侵蝕，超聲檢查發現29例患者關節有骨侵蝕。在病程小于2年，超聲對骨侵蝕的檢出率同X線片檢出率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

圖2 RA患者滑膜血流分級與滑膜動脈RI相互關系散點圖

表3 RA患者超聲檢查與血清RF水平檢查比較［n（%）］

表4 RA患者超聲檢查與X線片檢查比較［n（%）］

3 討 論

RA大多自手足小關節開始，常為多發性、對稱性，關節滑膜的慢性炎性反應是RA的主要病理變化，初期多表現為滑膜組織充血、水腫以及炎性浸潤［5］，進而形成被覆于關節軟骨面的滑膜血管翳、軟骨及骨組織遭受不同程度的“蟲蝕樣”侵蝕，最終疾病進展至關節結構的破壞、關節畸形甚至功能喪失［2，6］。正常關節腔內存在少量的滑膜液潤滑關節組織，而RA急性期可以導致關節腔內積液的明顯增加。既往血清RF水平的檢測對RA雖然具有較高的靈敏度，但是卻存在特異度較差的弊端。高頻彩色多普勒超聲具有極高的軟組織分辨力，是顯示RA滑膜改變的敏感方法［7］，本組研究中滑膜增生者78例，檢出率達100%，超聲同血清RF水平檢查在檢出率方面比較，差異有統計學意義（P＜0.05），表明超聲檢查可以提高RA的早期檢出率；同時對于增厚的滑膜表面凹凸不平或蟲蝕狀改變，多普勒超聲亦能檢出。對于關節腔積液的檢查也具有較高的靈敏度，甚至可檢出少至1mL的液體［8］，本組RA患者共檢出65例關節積液，檢出率可達88.3%。血管翳在能量型多普勒上顯示為彩色血流信號［9］，通過彩色多普勒能量超聲僅發現37例RA患者出現血管翳，檢出率達47.4%，考慮患者多為RA首發處于疾病的初期，或者部分患者已自行接受過藥物的對癥治療，這在一定程度上減少了血管翳等炎性反應表現。血管翳被覆于關節軟骨表面，進展期可侵蝕軟骨和軟骨下骨造成骨質的囊性破壞改變。本組發現骨侵蝕者29例，檢出率為37.2%，超聲表現為骨性關節表面回聲呈現深淺不等或蟲蝕樣的改變，并且在合并有關節積液時更為明顯［10］，與X線片檢查比較發現超聲可以檢測到更多的骨侵蝕關節，尤其對于病程小于2年的RA患者，即在RA病程早期，超聲比X線片更容易檢測到骨侵蝕；而對于骨侵蝕已較為明顯的中、晚期RA患者而言，超聲檢測骨侵蝕并不比X線片優越。因此超聲可彌補X線片對早期RA骨性診斷不甚敏感的不足，對關節的骨性破壞可滿足多方位的追蹤觀察。

目前對于RA的治療多集中于病變早期的炎性反應抑制，即要求對關節早期損傷做出精確的評估?；ぱ鬃鳛镽A最早的病理改變，其檢測對于RA病情進展的判斷至關重要［11］。傳統的RA診斷多依靠X線片，但其無法直接顯示早期RA的關節腔積液、滑膜增生及血管翳形成等病變［12］。而本研究應用5～12MHz的探頭頻率進行活動期的RA腕關節檢測發現滑膜明顯增厚，平均厚度為（3.50±1.37）mm；而對照組為（1.53±0.20）mm，差異有統計學意義（P＝0.01），即腕部的超聲檢查有利于提高病變的檢出。增厚的滑膜以不均勻低回聲為主（57／78），與滑膜囊積液間有清晰的界限，膜血流信號多為點狀、條形或網狀［13］。本組研究發現，健康對照組正常滑膜組織薄而回聲均勻，滑膜內部未見血流信號（血流分級0級），而RA組患者滑膜血流信號分級多為1～3級，且以2級最多（37.8%），提示滑膜炎性充血導致血管增多，RA病變正處活動期。本研究還發現，少數RA患者顯示出高回聲的滑膜超聲影像，且無明顯血流信號（血流信號0級）。該類患者與健康對照組相比，有滑膜出現增厚、滑膜回聲增高不均勻的超聲影像特點，提示該類患者處于滑膜組織增生纖維化后的炎性反應相對靜止期的可能［14］。進一步對腕關節滑膜血流分級與RI、PI的相關性分析發現，RI隨滑膜血流分級增加而逐級減低，血流分級與RI呈負相關（r＝-0.79，P＜0.05），提示RI與 RA的活動性有關。RI作為一項彩色多普勒超聲中的常用參數，是（收縮期峰值流速-舒張末期流速）／收縮期峰值流速的比值［11］。由于其具有不受聲束以及血流夾角的影響，因此可以客觀地反映病變滑膜的血流動力學異常，其高低有助于評價RA滑膜新生血管的形成狀況［15］，可以作為一項準確的指標單獨或聯合用于RA活動性的評估，進而為治療方案的制定提供幫助。

RA進展期受累關節滑膜血流增多、流速加快，提示血流增多亦可能導致關節積液［16］。但關節積液并非RA診斷的特異性指標，因此臨床中對于少量的積液應當注意與滑膜組織鑒別，探頭加壓后不變形，同時高頻彩色多普勒顯像及能量多普勒超聲顯示可探及內部血流信號即為滑膜組織［6，15］?？傊?，手腕部超聲檢查能夠較好地顯示RA患者病理改變，提高臨床疑似RA患者病變檢出率，促進其早期診斷及合理治療，值得推廣普及應用。

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