超聲對150例甲狀腺微小癌的診斷分析＊

毛明鋒，楊順實△，戴 晴，江 玲

（1.武漢市中心醫院超聲科，武漢430014；2.北京協和醫院超聲科，北京100005）

甲狀腺微小癌（thyroid microcarcinoma，TMC）是指腫瘤直徑小于或等于10mm的甲狀腺癌［1］，臨床上常無任何癥狀，有少數TMC雖原發灶大小無變化，卻發生遠處轉移或向未分化癌轉化，因此，TMC早診斷、早治療十分重要。TMC常與甲狀腺其他疾病并存，術前誤診、漏診率高。本研究回顧性分析經手術及病理證實的150例患者的206個TMC結節的二維超聲和彩色多普勒超聲特征，旨在進一步提高超聲對TMC的診斷及鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇武漢市中心醫院2008年5月至2012年12月經手術和病理證實的150例患者為研究組，其中男58例，女92例，年齡18～62歲，平均（40.0±5.8）歲；其中癌結節單發105例，多發45例（34例為2個結節，11例為3個結節），共206個結節；無自覺癥狀體檢發現122個，結節性甲狀腺腫復查者51個，甲狀腺癌術后復發者6個，橋本甲狀腺炎患者復查發現者27個。同期在武漢市中心醫院手術并經病理確診為良性結節患者69例共83個結節設為對照組，其中男8例，女61例，年齡19～71歲，平均（46.0±5.2）歲。

1.2 儀器與方法 采用Philips HD11XE及iu22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為5～12MHz。患者取仰臥位，充分暴露頸部，仔細檢查甲狀腺內結節部位、大小、數目、邊界、內部回聲、血流、有無鈣化及結節與甲狀腺包膜關系。同時檢測雙側頸部淋巴結有無異常，記錄淋巴結的形狀、大小、數目、內部回聲特征及血流情況。結節回聲水平分為3級［2］：（1）低回聲，低于甲狀腺前方頸前肌肉回聲；（2）中等回聲，與甲狀腺病灶周圍正常腺體回聲相近；（3）高回聲，高于甲狀腺病灶周圍正常腺體回聲。計算縱橫比，將任何切面結節前后徑大于或等于橫徑均定義為縱橫比大于或等于1，其余為縱橫比小于1［3］。鈣化分為4類［4］：（1）微小鈣化，散在分布的砂粒樣強回聲，伴或不伴聲影，≤2mm；（2）粗大鈣化，不規則強回聲，后方伴聲影，＞2 mm；（3）蛋殼樣鈣化，鈣化位于結節周邊并伴聲影。

1.3 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行數據分析。以病理學結果為標準，研究組與對照組良性甲狀腺結節的聲像圖特點比較采用χ2檢驗。計算各超聲征象的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 超聲表現 超聲檢測病灶大小3～10mm，檢出最小病灶為3mm×3mm。聲像圖特征：所有癌結節均為實性結節，研究組中TMC結節內部回聲、縱橫比、血流、內部鈣化及鈣化大小、分布及類型與良性結節比較見表1。

表1 研究組和對照組的二維超聲表現［n（%）］

所有癌結節均無包膜回聲，邊緣不規則，大部分邊界不清，有細小毛刺樣改變。研究組中37例（24.7%）超聲發現頸部淋巴結轉移，二維超聲表現為髓質消失或偏心，縱橫比大于0.55，形態不規則，內部微小鈣化或液化；彩色多普勒血流顯示內部血流豐富，分布不規則達皮質，病理均證實為轉移性淋巴結。150例患者同時合并有結節性甲狀腺腫21例，腺瘤10例，橋本甲狀腺炎27例。此外，其他特征包括42個結節凸向甲狀腺表面，甲狀腺包膜回聲的連續性中斷。

χ2檢驗表明，低回聲、微小鈣化、縱橫比大于或等于1、血流及淋巴結腫大方面，研究組均明顯高于對照組（P＜0.01）。超聲對TMC的診斷靈敏度為86.9%，特異度為80.7%，陽性預測值為92.3%，陰性預測值為71.3%。超聲診斷與病理診斷結果見表2。

血流豐富，表現為血流由周邊部進入結節或結節內部的點片狀血流信號，局部可見粗大穿支血流。研究組顯示98病灶內均能測及彩色血流信號，血供較豐富，分布不規則，局部可見粗大血流分布。PW可探及動脈頻譜，收縮期峰值流速（8.5～32.0）cm／s，阻力指數0.62～0.82。超聲聲像圖見圖1。

2.2 病理類型 乳頭狀癌188例，濾泡狀癌14例，髓樣癌4例。

2.3 超聲診斷與手術病理結果 206個TMC中，179個超聲診斷正確，診斷準確率為86.9%；其余27個中，18個誤診為甲狀腺腺瘤，9個誤診為結節性甲狀腺腫腺瘤樣增生。

表2 二維超聲診斷結節性質與病理組織學檢查結果比較（n）

A：TMC縱橫比大于1，呈實性極低回聲，邊緣模糊；B：TMC縱橫比大于1，邊緣模糊，結節內見有多個微小鈣化（白箭），分布不規則，凸向甲狀腺右側包膜，包膜連續性中斷；C：TMC示內部血供豐富，可見粗大血流，血流信號分布不規則；D：TMC頸部淋巴結轉移，淋巴結內見豐富血流信號，分布雜亂

3 討 論

世界衛生組織組織學分類標準規定最大徑小于或等于10 mm的甲狀腺癌為TMC。TMC在每個年齡階段都可以發生，以青年女性多見，病理以乳頭狀癌為主，極少數為濾泡癌或髓樣癌［5］。隨著超聲和病理檢查水平的不斷提高，甲狀腺手術不斷增加，使TMC的發現率逐年增高。世界各地報道TMC占甲狀腺癌的比例差異較大，約為6%～35%。因此，大多數TMC病灶是在甲狀腺良性疾病手術中偶然發現或術后病理檢查才發現。

本研究發現TMC的超聲診斷主要以下幾點。（1）結節多數為實性低回聲，少數為等回聲。本研究中TMC結節多為實性低回聲，占所有結節的84.5%（174／206）。蔡勝等［6］提出將低回聲進一步細分為極低回聲（低于頸前肌肉）和低回聲（高于頸前肌肉但低于甲狀腺正常腺體回聲），極低回聲診斷意義更大。（2）實性結節內微小鈣化，一般分布在實性結節內部，聲影不明顯，直徑小于或等于0.5mm，反映病理中的砂粒體［7］。此細小點狀強回聲是甲狀腺癌中特有的砂粒體的聲像圖表現。張武等［8］和王瑛等［9］均認為砂粒體鈣化在甲狀腺癌的診斷中很有意義，對甲狀腺癌的診斷具有很高的特異度，但靈敏度不高，約29%～59%［10］。超聲聲像圖上還有一種微小鈣化為結晶樣鈣化，為良性病變的特異性表現，超聲特點為點狀強回聲，后伴彗星尾征，主要分布在結節壁上或者分布在結節內囊性成分上，病理上為膽固醇結晶或膠體濃縮。（3）結節的前后徑和橫徑的比值大于或等于1，一般認為此征象是診斷TMC的特異性指標［11］。前后徑和橫徑的比值大于或等于1，主要是由于惡性腫瘤可突破向不同組織層縱向生長，而良性結節生長則在一個組織層內［5］。但是他對于診斷大于1cm的甲狀腺癌意義不大，＞1cm的腫瘤生長常不規則。（4）大部分TMC形態不規則，邊界模糊，部分不規則暈環。良性結節也可以顯示暈環，但邊界清晰，寬度均勻，而惡性結節暈環邊界不清，寬度不均勻，易中斷［12］。另外，本組42個（20.4%）TMC顯示結節凸向甲狀腺包膜，包膜連續性中斷，提示惡性腫瘤浸潤，進一步發展可能侵犯周邊肌層及頸動脈。

由于甲狀腺位置表淺，高分辨率彩色多普勒超聲可較敏感探測到TMC的血流信號，本組47.6%TMC較大病灶均能檢出豐富血流，大部分分布不規則。對于有些較小結節，放大結節圖像，靈敏度可能更高。本組良性結節6例檢出豐富血流信號，病理為濾泡樣腺瘤，血流分布特點為周邊血流環繞，內部豐富，血流分布比較規則。有關甲狀腺癌的收縮期峰值流速及血流阻力指數值爭議較大，之前有研究認為由于高代謝和腫瘤組織快速生長，血管形成較多，而新生血管缺乏平滑肌組織，管壁薄，在彩色多普勒超聲血流成像上顯示血流速度增高，阻力指數偏低的頻譜圖，但病灶均為10mm以上，在小于5mm病灶內及周邊無彩色血流增多、增速的跡象，所以TMC較小結節彩色多普勒超聲血流成像特點與良性結節差異不大。本組資料中癌灶內收縮期峰值流速范圍也較大，約8.5～32.0cm／s，故峰值流速對良惡性的診斷價值有待探討，但血流阻力值增高可能有參考價值。

淋巴結轉移是大部分惡性腫瘤的共性，特別是甲狀腺乳頭狀癌，本組中37例（37／150，24.7%）發生頸部淋巴結轉移。從頸部淋巴結轉移來看，氣管旁Ⅵ區發現最多，其次為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區，Ⅰ、Ⅴ區少有淋巴結轉移［13］。轉移性淋巴結有一個重要特點，他在聲像圖上與甲狀腺癌原發灶表現類似，內可出現微小鈣化、液化、等回聲光團等。他與非轉移性淋巴結鑒別如下：（1）非轉移性淋巴結形態規則，呈橢圓形，前后徑和橫徑的比值小于0.55，而轉移性淋巴結呈圓形或類圓形，前后徑和橫徑的比值大于或等于0.55；（2）非轉移性淋巴結皮髓質分界清晰，而轉移性淋巴結髓質消失或偏心，內部出現液化、微小鈣化或中等團塊回聲；（3）非轉移性淋巴結血流由淋巴門進入，分布規則，呈樹枝狀，很少達皮質，而轉移性淋巴結血流豐富，分布不規則，達皮質。本組良性結節僅發現4例頸部淋巴結腫大，病理為反應性淋巴結增生，二維超聲表現形態規則，皮髓質分界清晰，僅皮質增厚，前后徑和橫徑的比值小于0.55。

綜上所述，TMC的超聲表現具有一定特征性，仔細檢查結節的形態、回聲、邊界、鈣化、內部血流信號是關鍵。特別是頸部淋巴結出現異常，即使甲狀腺內未發現結節，也需要進一步檢查，必要時超聲引導下細針穿刺以及時診斷和手術。綜合多項聲像圖特征對TMC早期診斷和鑒別有重要意義。

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