食管癌術(shù)后消化道氣管瘺1例

張 帆，李遠(yuǎn)平，劉俊成，龍永貴，劉凌曦，胡同晨，趙 飛

·個案·

食管癌術(shù)后消化道氣管瘺1例

張 帆，李遠(yuǎn)平，劉俊成，龍永貴，劉凌曦，胡同晨，趙 飛

食管癌；消化道；氣管瘺

病例 男，58歲，因進(jìn)行性吞咽困難1個月入院，胃鏡檢查提示距門齒31～36 cm處可見腫塊型新生物，侵及管腔半周，病理活檢：鱗癌。6年前診斷糜爛性食管炎、胃潰瘍，未予規(guī)范治療。入院查體未見陽性體征。Hb 130 g/L，ALB 44 g/L，血?dú)夥治黾靶碾妶D正常，肺功能輕度受損。增強(qiáng)CT提示食管中下段癌。充分術(shù)前準(zhǔn)備后，在全麻下經(jīng)左胸行食管癌根治術(shù)，術(shù)中見腫瘤長約10 cm，上端平隆突水平，呈潰瘍型，侵及食管全層，與氣管膜部、隔縱胸膜、主動脈外膜致密粘連。經(jīng)主動脈弓后胸頂部行食胃管機(jī)械吻合，檢查食管，胃管切環(huán)完整，留置鼻飼十二指腸營養(yǎng)管及胃管，結(jié)扎胸導(dǎo)管，清掃淋巴結(jié)。術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)，呼吸機(jī)支持，常規(guī)抗感染、抑酸、營養(yǎng)支持治療，術(shù)后第1 d轉(zhuǎn)回病房。

術(shù)后第5 d出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭，再次轉(zhuǎn)入ICU呼吸機(jī)支持，加強(qiáng)營養(yǎng)支持及抗感染治療。術(shù)后第10 d，胃腸減壓開始持續(xù)有氣體引出，左側(cè)胸有絮狀物引出，并于右側(cè)臥位時持續(xù)有氣體引出，左胸引流管口敷料被黃綠色液浸濕。體溫38.5 ℃，無寒戰(zhàn)，循環(huán)穩(wěn)定，氧飽和度96%，WBC 12.83×109/L，N% 83%，ALB 28 g/L，肝腎功能正常。考慮患者有消化道氣管瘺，予胃管管喂亞甲藍(lán)10 ml，立即有較多藍(lán)色痰液從氣管導(dǎo)管噴出，并有少量淡藍(lán)色胸水由左胸管引流，證實消化道氣管瘺診斷成立。調(diào)整左側(cè)胸引流管加強(qiáng)胸腔引流，并于當(dāng)日行氣管切開，床旁纖支鏡檢查并吸痰，床旁胃鏡檢查并重新調(diào)整胃管，營養(yǎng)管位置，但鏡下均未見明顯瘺口。術(shù)后11 d，患者氣管導(dǎo)管吸出較多黃綠色胃液樣稀薄痰液，出現(xiàn)明顯腹脹，肛門持續(xù)排氣。復(fù)查胸腹部CT，雙肺新增散在感染灶，左主支氣管-胃管見可疑瘺口，左下肺實變不張，左側(cè)少量液氣胸；腸脹氣。痰培養(yǎng)提示大腸桿菌、陰溝腸桿菌。使用自制持續(xù)低負(fù)壓胃腸減壓器加強(qiáng)引流胃液、氣體。舒普深3 g靜脈滴注1次/12 h加強(qiáng)抗感染，間斷輸注血漿、人血白蛋白、腸內(nèi)營養(yǎng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持。重組人表皮生長因子(rhEGF)滴眼液20 000 IU稀釋至5 ml氣管滴注2次/d，促進(jìn)瘺口愈合。體溫于術(shù)后17 d逐漸恢復(fù)正常，WBC 9.7×109/L，N 85%。二次入ICU后第21 d停呼吸機(jī)，第23 d轉(zhuǎn)回病房監(jiān)護(hù)，術(shù)后50 d復(fù)查增強(qiáng)CT對比先前CT提示瘺口愈合，口服進(jìn)食，住院95 d好轉(zhuǎn)出院。

討論 消化道氣管瘺是食管癌術(shù)后較罕見的并發(fā)癥，且臨床報道死亡率高。多有消化道瘺-局部膿腫形成-膿腫腐蝕氣管膜部-消化道氣管瘺形成的過程，因此起病初不一定都有典型的劇烈胸痛、呼吸困難、寒戰(zhàn)高熱及心率、血壓、血象上升等全身中毒癥狀，可能會因瘺口較小、感染局限而起病隱匿，但多可經(jīng)過嚴(yán)密仔細(xì)的臨床觀察較早找到發(fā)病線索，如引流液的性質(zhì)、顏色變化，是否有突發(fā)的氣胸、劇烈腹脹，胃腸減壓持續(xù)的氣體引出等。一旦懷疑，應(yīng)積極采取相關(guān)輔助檢查加以證實，同時可先采取營養(yǎng)支持、抗感染、胃腸減壓等保守治療方案[1]。

本例雖較早的察覺并證實消化道氣管瘺的存在，并積極采取上述保守治療方案，但在治療過程中曾一度出現(xiàn)病情加重、感染控制和治療效果欠佳等臨床問題。經(jīng)討論分析后發(fā)現(xiàn)，仍未能解決該并發(fā)癥病理生理的主要矛盾：即胃液其化學(xué)、生物作用通過瘺口導(dǎo)致肺部感染，呼吸衰竭加重；使用呼吸機(jī)正壓通氣使氣體進(jìn)入胃腸道，而胃腸減壓不充分，腹脹使膈肌上抬影響氧合，還直接影響腸內(nèi)營養(yǎng)，從而并發(fā)腸道細(xì)菌移位[2]，且營養(yǎng)不良影響瘺口愈合。其中消化道瘺口大小和氣管瘺所致的吸入性肺炎是影響預(yù)后的主要因素[3]。臨床上使用的胃腸減壓裝置，不能起到持續(xù)引流的作用，該病例由于瘺口的存在和呼吸機(jī)正壓通氣使減壓裝置迅速脹氣失去負(fù)壓作用，需人工反復(fù)更換減壓裝置，工作量大且實用性不強(qiáng)，未能起到有效引流胃液、氣體的作用。我們及時改良引流辦法，將胃腸減壓器接持續(xù)負(fù)壓吸引，調(diào)整適當(dāng)?shù)呢?fù)壓吸引力，并于胃腸減壓容器上另開小側(cè)孔，既能持續(xù)負(fù)壓吸引引流，又避免負(fù)壓吸引力過大導(dǎo)致負(fù)壓管道貼壁或者損傷胃管。使用這種自制的持續(xù)低負(fù)壓胃腸減壓器引流，有效地防止了胃液對呼吸道的腐蝕及污染，解決了正壓通氣導(dǎo)致的腹脹，影響腸內(nèi)營養(yǎng)支持的問題。而后再結(jié)合積極營養(yǎng)支持、有效抗感染治療、合理調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，為瘺口的愈合、疾病的治愈創(chuàng)造了條件。

另據(jù)報道，局部使用rhEGF具有加速創(chuàng)口修復(fù)，促進(jìn)燒傷、潰瘍等傷口愈合的作用[4-5]。蔡闖等[6]通過保守治療結(jié)合氣管內(nèi)滴注rhEGF滴眼液治療機(jī)械通氣過程中的氣管食管瘺，提示能改善預(yù)后，降低病死率，療效滿意。故本例亦在充分引流、營養(yǎng)支持和抗感染的基礎(chǔ)上，氣管滴注rhEGF滴眼液，經(jīng)治療50 d左右瘺口逐漸閉合，收到了良好的臨床效果，未觀察到明顯不良反應(yīng)。但氣管內(nèi)滴注rhEGF的具體療效還有待于大樣本、隨機(jī)對照研究。

[1] 梅新宇，徐美青，馬冬春，等.食管切除術(shù)后食胃管吻合口氣管瘺的診治[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報，2012,26(1)：6-8.

[2] 魚曉波，柴小軍，黃海龍，等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)對食管癌術(shù)后患者腸黏膜屏障及細(xì)菌移位的影響[J].海南醫(yī)學(xué)，2012,37(20)：11-14.

[3] 沈宇舟，茅騰，陳文虎，等.食管癌術(shù)后消化道氣管瘺的診療[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2013,20(3)：305-308.

[4] 楊伯明.重組人表皮細(xì)胞生長因子促進(jìn)深Ⅱ度燒傷面愈合的臨床觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013,5(24)：99-100.

[5] 張兆新，呂磊，劉小龍，等.重組人表皮生長因子凝膠在慢性難愈性潰瘍創(chuàng)面中的應(yīng)用研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2013,5(8)：2186-2190.

[6] 蔡闖，葉鈞強(qiáng)，郭振輝，等.9例機(jī)械通氣過程中氣管食管瘺的保守治療[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2006,26(7)：546-547.

614000 四川 樂山，四川省樂山市人民醫(yī)院胸心外科

R 735.1

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1004-0188(2014)04-0450-01

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.04.054

2014-01-27)