心源性胸腔積液臨床特征及發(fā)生誤診的原因分析

楊秀禹

（貴州省黔東南州黎平縣中醫(yī)院，貴州黔東南州557300）

論著／社區(qū)人群防治

心源性胸腔積液臨床特征及發(fā)生誤診的原因分析

楊秀禹

（貴州省黔東南州黎平縣中醫(yī)院，貴州黔東南州557300）

目的探討心源性胸腔積液臨床特征及發(fā)生誤診原因。方法本次研究選取50例心源性胸腔積液患者，均為我院2013年1月至2014年1月收治，其中首診誤診10例，分析臨床特征及誤診原因，并制定相關應對措施。結果40例綜合醫(yī)技檢查、體征、病史，確診冠心病、擴張型心肌病各9例，高心病14例，肺心病3例，風心病5例。首診10例誤診，誤診為惡性胸腔積液3例，結核性胸腔積液7例。完善檢查，將腫瘤和結核排除，確診風心病1例，擴張型心肌病3例，肺心病6例。經治療少量胸腔積液17例，6-9d吸收，對其它33例行病因、抽液治療，胸腔積液在4-5周消失，病情緩解。結論分析心源性胸腔積液臨床特征，并總結誤診原因，針對性治療，可使預后獲得顯著改善，防范因誤診引發(fā)的不良事件發(fā)生，對保障患者生命安全有非常重要的意義。

心源性胸腔積液；臨床特征；誤診；原因

胸腔積液多由心血管疾病引發(fā)，常伴發(fā)熱和胸痛，若未及時有效治療，兩層胸膜隨積液量增多而被隔開，呼吸時不再摩擦，在一定程度上緩解了胸痛癥狀，但呼吸困難卻加重；縱隔臟器在大量胸腔積液時受壓，誘導呼吸困難及心悸，且易對患者生命構成威脅[1]。因初期心源性胸腔積液僅以胸腔積液為臨床表現(xiàn)，故誤診率較高，分析臨床特征并總結誤診原因，是良好控制病情的關鍵。本次研究選取相關病例，就上述內容探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次選取50例胸腔積液患者，男35例，女15例，年齡20-90歲，平均（60.2±1.7）歲。即往診斷高血壓心臟病11例，冠心病15例，肺源性心臟病11例，風濕性心臟病二尖瓣狹窄3例，擴張型心肌病10例。

1.2 臨床表現(xiàn)

氣促、心慌22例，氣喘、咳嗽28例，痰中帶血絲、咳嗽6例，胸悶11例。肺底均有濕性羅音聞及，均有心臟擴大。心臟雜音39例，下肢水腫19例，肝頸回流征陽性36例，肝大28例，發(fā)紺31例。高血壓14例。左側胸腔積液3例，右側17例，雙側30例。

1.3 檢查方法

采用胸部X線片檢查。胸腔積液評估標準，大量：位于第二前肋以上；中等量：第二與第四前肋間；少量：第四前肋間以下。本組大量10例，中等量23例，少量17例；雙側蝶翼狀對稱陰影11例。肺部均有瘀血，心臟有程度不等擴大，其中呈普大型12例。依據(jù)Lights標準檢查胸腔積液，滲出液5例，漏出液45例，無癌細胞、抗酸桿菌檢出。心律失常34例。確診為擴張型心肌病12例。

2 結果

2.1 誤診及確診

入院后，40例綜合醫(yī)技檢查、體征、病史，確診冠心病、擴張型心肌病各9例，高心病14例，肺心病3例，風心病5例。首診10例誤診，誤診為惡性胸腔積液3例，結核性胸腔積液7例。完善檢查，將腫瘤和結核排除，確診風心病1例，擴張型心肌病3例，肺心病6例。

2.2 預 后

積極治療原發(fā)病，并行擴血管、低鹽飲食、營養(yǎng)心肌、強心、抗心律失常、利尿等對癥處理，少量胸腔積液17例，6-9d吸收，對其它33例行病因、抽液治療，胸腔積液在4-5周消失，病情緩解。

3 討論

分析生理性胸液特征，其于胸膜腔尖頂區(qū)壁層胸膜產生，而在胸膜最基底層區(qū)，通過于橫、縱壁層胸膜上分布的淋巴管微孔完成重吸收，當濾過的胸液量較胸膜淋巴最大回流量多時，即誘導胸腔積液發(fā)生，因壁層胸膜靜脈向體靜脈回流，故全心衰特別是右心衰發(fā)生時，明顯升高了體循環(huán)靜脈壓，在一定程度上降低了壁層胸膜淋巴管清除胸液的能力，引發(fā)心源性胸腔積液[2-3]。雙側靜脈壓在心衰時增高，故以雙側性心源性胸腔積液為主，本組雙側占60%，分析具體表現(xiàn)，以雙側少量積液多見，部分為中等量單側積液，好發(fā)于右側，本組右側17，其原因為相較左側，右側平均靜脈壓高，且右肺容積量大，多為漏出液，但因胸壁毛細血管通透性在一定程度增加，故增高了蛋白質含量，誘導假性滲出液產生。

分析心源性胸腔積液臨床特征，以為診斷提供參考。具體為：（1）有胸悶，心臟病史，呼吸困難（或）和陣發(fā)性夜間呼吸困難，咳嗽在夜間臥位或平臥時加重，心界擴大，頸靜脈怒張，肝大觸痛，肺底羅音等心衰癥狀，早期不典型，易忽略。（2）心臟擴大與胸腔積液并存。（3）多見雙側少量胸腔積液，單側以右側為多；采用X線胸片檢查，肺紋理模糊，心影擴大[4]。（4）治療前胸腔積液多為漏出液，可向中間性胸腔積液或滲出液轉變，可能為利尿劑的應用使蛋白濃縮引起，且隨心功能改善或惡化，胸腔積液相對消長。（5）擴血管、利尿、強心藥物應用有效，抗結核無效[5]。（6）無血白細胞增高、發(fā)熱等感染中毒征象。分析鑒別診斷要點，結核性胸腔積液量中等，多為單側，常有陳舊性或浸潤性肺結核病灶，應用抗結核方案效果理想，有結核中毒癥狀。惡性胸腔積液多為一側性，量大，胸腔積液有腫瘤細胞檢出。

本次研究誤診10例，其中誤診為結核性胸腔積液7例，惡性胸腔積液3例，分析原因，具體為：（1）未充分認識心衰早期癥狀，心衰患者因左室舒張末壓升高，血液自左心房向左心室排入障礙，誘導右房壓力增高，并有擴張發(fā)生，影響診斷。（2）缺乏對已出現(xiàn)的臨床癥狀正確的認識，易將咳痰、心源性呼吸困難、咳嗽、胸悶誤診斷原有肺部疾病加重或胸腔積液壓迫[6-7]。（3）過分依賴某次檢查結果，不重視醫(yī)技檢查，未及時復查，并結合臨床行動態(tài)觀察。如陳舊性肺結核，部分醫(yī)生抗結核治療無效，仍對出現(xiàn)的心衰體征未加重視，病情未全面、綜合分析，按結核性胸腔積液診斷，引發(fā)誤診發(fā)生。

針對上述誤診原因，臨床在診治此類患者時，需明確心衰可引發(fā)雙側胸腔積液，肺部病變極易掩蓋，且影響對心臟形態(tài)的觀察，需對X線胸片動態(tài)觀察，抽液后檢查胸部CT或對比觀察，可檢出心衰征象；可開展胸腔積液比重檢查，長期心衰者，分析其胸腔積液，可與滲出液標準接近；患者通常有心臟病史，無盜汗、發(fā)熱等結核中毒癥狀，胸腔積液以右側為主，隨心功能改善消失。本次選取病例依據(jù)病因，結合臨床情況對癥治療，預后理想。

綜上，分析心源性胸腔積液臨床特征，并總結誤診原因，針對性治療，可使預后獲得顯著改善，防范因誤診引發(fā)的不良事件發(fā)生，對保障患者生命安全有非常重要的意義。

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