巨大肺大皰與自發性氣胸的影像學鑒別診斷

葉奕蘭，方宏洋，許亞紅，陳利君，葉 倫，何 闖

巨大肺大皰與自發性氣胸的影像學鑒別診斷

葉奕蘭，方宏洋，許亞紅，陳利君，葉 倫，何 闖

肺大皰；自發性氣胸；影像；鑒別診斷

巨大肺大皰是一種特殊的肺大皰，是嚴重肺氣腫患者因壓力增高導致肺泡破裂融合而成，直徑>10 cm的單個肺大皰或多個較小肺大皰的聚集[1]，可占據單側胸腔的50%以上[2]。自發性氣胸，則是因肺部疾病使肺組織和臟層胸膜破裂或靠近肺表面的細微氣泡自行破裂，使肺和支氣管內空氣逸入胸膜腔。肺大皰破裂是導致自發性氣胸主要病因之一，有文獻報道，28.6%的自發性氣胸源于60歲以上患者的肺大皰破裂[3]。巨大肺大皰與自發性氣胸在臨床表現、癥狀和體征上有很大的相似之處，在X線片上極易被誤診為氣胸，但兩者有本質上的區別，治療方法也不相同[4-5]。本文就其病理學基礎、臨床特點、影像表現及其臨床治療予以比較分析。

1 病理學基礎

肺大皰是一種局限性肺氣腫，一般繼發于小支氣管的炎性病變，小支氣管炎變后引起水腫、狹窄，造成管腔部分阻塞，產生活門作用，使空氣進入容易而排出受阻，肺泡內氣體聚集，肺泡內壓力不斷升高導致肺泡破裂，多個破裂肺泡融合在一起則形成肺大皰。炎癥使肺組織損壞，肺泡間隔也因肺泡內壓力升高而破裂，破裂肺大皰相互融合，最后形成巨大含氣囊腔，囊腔周圍被一層較薄的臟層胸膜、結締組織和穿過其間的毛細血管覆蓋[1,6]。因此，巨大肺大皰患者一般都患有慢性阻塞性肺部疾病、支氣管哮喘、肺結核及塵肺等肺部基礎疾病。

巨大肺大皰破裂可導致形成自發性氣胸，自發性氣胸包括原發性和繼發性兩類。原發性自發性氣胸多由于臟層胸膜下微小泡或肺大皰破裂所致，無明顯基礎肺疾病，多見于10～30歲瘦高體型男性，此種胸膜下肺大皰形成可能與非特異性炎癥、肺彈力纖維先天性發育不良、遺傳因素或胸膜間皮細胞稀少有關[6]，劇烈咳嗽、打噴嚏、持重物、運動等使肺泡腔與間質產生壓力差，是肺大皰破裂致氣胸的常見誘因。繼發性氣胸常多見于有基礎肺部或胸膜病變患者，如慢性阻塞性肺病、塵肺、間質性肺病等，病變引起細支氣管不完全阻塞，形成肺大皰破裂，多見于中老年人。

2 臨床特點

巨大肺大皰、自發性氣胸均可表現為胸悶、氣短、呼吸困難、不能活動及平臥、端坐呼吸、大汗淋漓、煩躁不安等臨床急性癥狀，但兩者仍有各自特點，鑒別如下：(1)起病方式：巨大肺大皰發展緩慢，隨著肺泡內壓力逐漸增加而發病；自發性氣胸發病急劇，多有屏氣勞累、體力活動、劇烈咳嗽、打噴嚏、持重物、運動等誘因。(2)癥狀：巨大肺大皰病程長，胸悶、氣短、氣緊、呼吸困難等癥狀逐漸加重，無或僅輕微胸痛，無患側肩部不適；自發性氣胸則多表現為突發胸悶、氣短、咳嗽、胸痛明顯，多為刺痛，患側肩部酸困。(3)肺部體征：肺大皰局部叩診過度清音或鼓音，呼吸音減弱，長期無明顯變化；氣胸患側胸腔叩診鼓音，呼吸音減弱或消失。

3 影像學表現

3.1 X線表現 胸部X線平片，自發性氣胸表現為肺野外側低密度透亮區，內無肺紋理，透亮區可延伸至肺尖、肋膈角區，其內側可見受壓萎縮的肺組織，動態觀察氣胸，氣體可隨時間逐漸吸收、消失；肺大皰表現為大泡狀的低密度區，弧形邊緣，內可見纖細少許肺紋理或間隔結構，動態追蹤觀察可長時間存在或變化不明顯。胸部X線平片檢查簡單，對于部分位于肺周邊部位、貼近胸壁的巨大肺大皰，僅靠X線片不易區別，更不能盲目根據當前X線胸片下結論。

3.2 CT表現 胸部 CT可提供更多的診斷依據，能更好地顯示肺大皰內部結構，分辨壁的形態及周圍肺組織情況，可以更好地與氣胸鑒別診斷。CT上巨大肺大皰表現為局限性透亮影，肺大皰內可見細線條索狀“小梁”影，向四周膨脹性改變，其邊緣呈弧形曲線，鄰近肺組織因被推壓引起部分肺不張，肺紋理聚集，所以在肺尖區、肋隔角、心膈角區均可見到被壓迫的肺組織；而氣胸則主要是將肺組織向肺內推擠，被壓迫的肺部邊緣常常縮向肺門或縱隔，因而在肺尖區、肋隔角、心膈角區往往見不到肺組織結構，CT上應特別注意這一鑒別要點。

4 誤診原因分析

巨大肺大皰、繼發性自發性氣胸均可合并有慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘、嚴重肺結核及塵肺等肺病基礎疾病，其臨床表現不典型，易被誤診。導致兩者誤診可能原因分析如下：(1)對巨大肺大皰臨床特點的認識不足，當遇到老年患者突發胸悶、氣短、呼吸困難時，只考慮到自發性氣胸的可能，而忽略了巨大肺大皰的可能。(2)對影像資料缺乏詳細認真的分析，特別是當肺大皰很大(占據一側胸腔的70%以上)或巨大肺大皰貼近胸壁時，沒仔細觀察肺尖、肋隔角等具有鑒別意義的位置區域。

5 治療

巨大肺大皰和自發性氣胸病理基礎不一樣，因此其治療方法亦有區別。巨大肺大皰一般以手術為主；而自發性氣胸最常用的有效治療方法是胸腔閉式引流，但對老年人的自發性氣胸，因原有肺部基礎病、肺功能差，除了排氣減壓外，治療重點還包括控制感染、防止重要臟器衰竭等。

因此，為避免誤診，筆者認為，對于長期患有慢性阻塞性肺氣腫、哮喘等肺部疾病患者，在遇到無其他原因可解釋的突發呼吸困難、氣喘或呼吸困難進行性加重時，應充分考慮到巨大肺大皰或自發性氣胸可能，及時行胸部X線檢查，必要時行胸部CT檢查，以明確診斷，及時救治。

[1] 王春穎.巨大肺大皰與局限性氣胸的X線與CT診斷[J].中國醫學創新，2009,6(8):74.

[2] 李文忠,吳堅,羅仕云.巨大肺大皰胸腔鏡輔助下小切口肺葉切除術探討[J].西部醫學,2009,21(9):1535-1537.

[3] 白春學.呼吸系統疾病的診斷與鑒別診斷[M].天津：天津科學技術出版社,2004:346-347.

[4] 王紅軍.肺大皰誤診為自發性氣胸12例[J].實用醫學雜志,2005,21(5):478.

[5] 鄭東慶,黨立群,劉長波.老年慢性阻塞性肺氣腫并發自發性氣胸38例臨床分析[J].中外醫療臨床醫學，2011,11:96.

[6] 徐程,詹永靖,謝寒冰,等.原發性自發性氣胸的誘因分析及治療[J].醫學信息(上旬刊),2011,24(1):247-248.

610021 成都，解放軍452醫院醫學影像科(葉奕蘭，方宏洋，陳利君，葉 倫，何 闖)，兒科(許亞紅)

方宏洋，E-mail:1668704071@qq.com

R 445/563

A

1004-0188(2014)02-0231-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.02.051

2013-01-28)