COPD患者跟蹤管理策略與成效研究

楊運旗，陳 吉，袁 梅，張淑靜，張 磊，狄 娟，凡文碧

COPD患者跟蹤管理策略與成效研究

楊運旗，陳 吉，袁 梅，張淑靜，張 磊，狄 娟，凡文碧

COPD；跟蹤管理；策略；成效

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是危害人民健康常見慢性呼吸系統疾病。由于病死率高，家庭社會經濟負擔重，而成為當今不容忽視的社會公共衛生問題。然而目前對COPD患者仍缺乏較為規范完整的院外跟蹤管理策略，從而導致患者病情逐漸惡化，家庭和社會負擔不斷加劇。為此，我院進行了一些嘗試，取得一定效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 883例COPD患者均為2009年10月～2013年5月曾于我科住院治療病例，符合《慢性阻塞性肺疾病診療與預防全球策略(2011年GOLD)》診斷標準[1]，排除結核及腫瘤等其他慢性肺部疾病；年齡41～87歲，平均67.12歲。其中男性761例，女性122例。男性吸煙者48例，被動吸煙者78例；女性吸煙者4例，被動吸煙者104例。

1.2 方法 建立醫患之間合作、信任與聯系，住院期間采取集中與床旁教育指導相結合方式，奠定疾病自我認識和管理基礎，依據COPD診療指南制定個性化院外防治計劃，并于患者出院時填寫隨訪聯系卡，包括醫患雙方準確通信地址、郵政編碼、聯系人、固定及手機電話、科室電話、網絡聯系方式，用于隨訪與咨詢。出院后醫患雙方分別于第1、2、4 w采取門診或電話方式隨訪交流，而后由管床醫師每1～2個月跟蹤隨訪、答疑、綜合評估、指導1次；患者院外問題可在24 h內通過電話或網絡咨詢。

1.3 內容 了解吸煙者是否戒煙；能否遵照醫囑用藥；咳嗽、咳痰、痰量、性狀、喘息；活動耐力、營養狀況、預防與自我控制病情技巧；呼吸功能鍛煉；是否脫離有害環境；家庭氧療、并發癥等情況，并進行答疑、指導。對因各種原因導致COPD急性加重患者提出治療指導性意見，對穩定期患者進行健康教育指導，提出預防及用藥注意事項等建議。

1.4 評價 管床醫師將每次跟蹤隨訪內容加以記錄，并對包括健康教育模式、患者和(或)家屬對疾病認知度、院外防治建議執行依從性以及1年中因急性加重而住院次數、由此產生的醫療費用與患者接受跟蹤管理前或上次隨訪情況進行比較，綜合評價效果。

2 結果

2.1 疾病認知度與治療建議依從性 883例中，713例對疾病、院外注意事項、治療建議具有較好的認知度，占隨訪病例的80.75%；其中705例表現出對治療方案具有較好的依從性，占79.84%；72例對醫療建議及治療方案、用藥方法缺乏認知或持無所謂態度，占8.15%。余者表現為間斷依從(即病重則依，病緩則止)。

2.2 疾病控制情況 以接受隨訪指導前后患者在1年中因各種原因COPD急性加重而住院治療人次統計,675例住院次數減少，占76.44%。其中，減少1次者423例，減少2次者231例，減少3次以上者21例。對預防治療建議依從性較好的705例中，因COPD急性加重而住院治療274例。

2.3 醫療費用 按本院近3年COPD急性加重單病種一次住院平均醫療費用0.4萬元粗略計算，本組883例可減少醫療費用約[(423例×1次/年) + (231例×2次/年)+(21例×3次/年)]×0.4萬元 = 379.2萬元/年。

2.4 患者認同度 859例認為在專業醫務人員跟蹤隨訪指導中受益。醫院和科室在COPD患者中地位和影響力提升，醫患互信關系加強。

3 討論

COPD是呼吸系統疾病中常見病和多發病，因肺功能進行性減退而嚴重影響患者勞動能力和生活質量，目前該病已位居死因第4位，且有逐年增加之勢。據世界衛生組織評估，COPD居中國疾病負擔的首位[2]，預計至2020年將成為世界疾病經濟負擔的第5位[3]。在我國COPD患病率占40歲以上人群的8.2%[4]，然而多數患者尚未得到科學規范的預防與治療指導。因此，增強對COPD及其并發癥危害的認識，加強并發癥(特別是呼吸功能衰竭和心臟損害)的預防，對于改善患者預后，進而減輕與之相關的社會和家庭負擔具有重要意義。

通過883例COPD患者跟蹤隨訪發現，雖然眾多COPD患者曾不同程度接受過較為規范的住院治療，但由于受文化程度、經濟狀況、健康教育模式、年齡等諸多因素影響，仍有19.25%患者對COPD疾病本身及其危害、預防治療意義、藥物使用方法認知度較為缺乏，從而導致對院外防治措施的依從性較差、病情進展快、并發癥逐漸增多局面的發生。本組資料顯示，專科醫師通過跟蹤隨訪了解患者是否戒煙、是否免除被動吸煙、用藥情況、咳嗽、咳痰、痰量、性狀、喘息、活動耐力、營養狀況、并發癥等情況，科學研判，能幫助指導患者科學合理預防與治療。結果表明，76.44%患者可減少因COPD急性加重而住院的次數。在減輕病痛的同時，患者心、肺功能得到保護，減輕因反復住院給社會及家庭帶來經濟負擔379.2萬元/年。患者或家屬認同度達97.28%，醫患互信關系進一步加強，成為跟蹤管理、提高患者預防治療依從性重要基礎。有文獻報道，醫學跟蹤隨訪與專業指導的次數早期應相對集中，而后適當延長，效果優于過度密集的隨訪[5]。本組資料還顯示，患者依從性越好，COPD急性加重次數越少，由此帶來的各種負擔越輕。提示跟蹤管理重點是提高患者對疾病的認識和對預防治療建議的依從性，尤其對臨床緩解期和尚未出現并發癥患者更要經常教育，反復強化，方法更新，持之以恒。同時，也要充分認識到家屬在COPD患者院外防治管理中的地位，發揮家屬“第二信使”的幫助督導作用，營造院外管理家庭氛圍。

筆者認為，COPD患者的管理是目前我國面臨的嚴峻社會公共衛生問題，必須明確科學規范的管理策略，包括建立可信任的醫患關系、健康教育模式、便捷適度的跟蹤管理方法、患者和(或)家屬主動參與意識和對疾病認知度及和睦的家庭關系與治療經費的來源等。同時也必須強調，衛生行政主管部門和各級醫療機構應轉變工作模式，從目前單一被動治療模式向跟蹤指導管理與有效防治并舉模式轉變。行政主管部門在COPD患者管理的制度層面加以改進，加大管理力度，借鑒結核病跟蹤管理模式，全程、全方位跟進管理。醫療機構特別是社區衛生機構應主動承擔社會責任，建立社區COPD患者健康管理檔案，提供無償、專業性指導服務，逐漸形成“患者-家庭-醫療-社會”四位一體的共管新策略，構建COPD患者管理新模式。

[1] 朱毅.最新呼吸科疾病診療指南薈萃[M].南京：東南大學出版社，2013:2.

[2] 黃金念.電話隨訪對慢性阻塞性肺疾病患者治療依從性的影響[J].中國民族民間醫藥雜志，2013，21(23):100.

[3] 葉任高,陸再英.內科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2004:57.

[4] 樊代明.臨床常見疾病合理用藥指南[M].北京:人民衛生出版社,2013:480.

[5] 胡波，苗秀欣，朱秀麗.等.家庭視防對慢性阻塞性肺疾病患者治療依從性的影響[J].中華全科醫學雜志，2013,11(2):176.

550009 貴陽，解放軍44醫院呼吸科

R 197.32

A

1004-0188(2014)01-0095-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.01.042

2013-09-10)