小梁切除青光眼引流器植入術治療青光眼護理

宋海霞 郝鵬

青光眼是常見的眼科疾病，能損害視神經，致盲率極高[1]。當眼內壓間斷或持續性上升并超出眼球所能承受的程度時，會導致眼球的各部分組織和視網膜神經受到損害，出現視神經萎縮、視野缺損、視力減退等現象[2]。此病危害性極大，嚴重威脅人類的健康，臨床主要采取手術治療[3]。筆者所在科室應用小梁切除聯合青光眼引流器植入術治療青光眼，手術效果良好[4]，現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月-2012年11月本科室收治的93例青光眼患者（135眼）行小梁切除青光眼引流器植入術，其中男40例，女53例；右眼90例，左眼45例；平均年齡（56.37±11.45）歲；術前眼壓（48.12±7.29）mm Hg。

1.2 手術方法 手術在表面麻醉加局部麻醉下進行，在顯微鏡下進行操作，作以角膜緣為基底的結膜瓣，暴露鞏膜，充分止血，作一邊長5 mm×4 mm，1/3鞏膜厚的淺層矩形鞏膜瓣；再作一邊長3 mm×4 mm的三角形深層鞏膜瓣，切除此瓣行前房穿刺術放出少許前房液控制眼壓；切除1.2 mm×1.5 mm大小的小梁組織，相應位置切除2.5 mm×2.5 mm虹膜根部組織。將青光眼引流器植入于切除的深層鞏膜床。以10-0尼龍線固定縫合于鞏膜上，覆蓋淺層鞏膜瓣，鞏膜瓣兩角用10-0尼龍線固定縫合，鞏膜瓣基底兩側分別作活結在透明角膜上的可調節縫線。

1.3 護理

1.3.1 術前準備

1.3.1.1 術前檢查 常規進行心電圖、肝腎功能、血糖等檢查，血壓高者積極控制血壓，糖尿病患者術前空腹血糖控制在8.0 mmol/L以內。術晨觀察體溫、脈搏、血壓等變化。術前30 min口服苯巴比妥片90 mg，以減輕焦慮、緊張心理。術前檢查裸眼視力和矯正視力、角膜直徑、瞳孔大小、眼壓、房角、視野等，如眼壓過高先給予降眼壓藥物，將眼壓控制在一定范圍，確保手術安全。術前3 d滴抗生素眼藥水，術晨常規沖洗淚道、結膜囊沖洗、剪睫毛，必要時給予20%甘露醇250 mL靜脈輸注。

1.3.1.2 術前教育 禁止吸煙，以免刺激氣管黏膜，增加分泌物，誘發咳嗽；如有咳嗽應給予止咳劑，并教患者止咳法，如張口呼吸或用舌尖頂上腭。保持愉悅心情，睡眠的枕頭不能過高、看電視時間不宜過長、不要長時間在暗室內、衣領不宜過緊和過高、戒酒、不喝咖啡和濃茶[5-6]。同時告知患者術中的一些情況，避免術中過度緊張或不能配合手術。

1.3.1.3 心理護理和健康指導 青光眼為不可逆性致盲性疾病。由于視力的下降，患者多感焦慮、恐懼，同時持續高眼壓使眼脹、眼痛，加之青光眼患者易激動、情緒波動大，術前患者會感到恐懼、擔心、焦慮、喪失治療信心，這些心理反應對治療及預后都不利。因此主動熱情迎接，讓患者盡快適應住院環境，并根據醫囑迅速用藥，以改善視功能來增強患者戰勝疾病的信心，將眼壓與情緒的關系講解給患者，指導患者學會自我調劑，通過控制情緒來積極配合治療[7]。同時作好青光眼疾病知識的宣教，介紹青光眼的發病機制、臨床表現、治療方法及其預后，作好用藥指導。并將手術的優點、原理、方法和目的等向患者及其家屬解釋清楚，同時向患者介紹已治療成功的病例，增強其信心。囑患者術前避免感冒，以免術中、術后咳嗽，打噴嚏，同時注意保持大便通暢。因術中術后咳嗽打噴嚏，用力排便等可增加頭部靜脈壓，會導致前房出血或者出現淺前房和低眼壓。

1.3.2 術后護理

1.3.2.1 一般護理 術后讓患者平臥，保持術眼清潔，注意觀察創口和眼部分泌物；協助患者做好生活護理，保持大小便通暢；注意飲食衛生，避免刺激性食物和大量飲水。術后每天協助醫生進行裂隙燈顯微鏡眼前段檢查，測眼壓、測視力、觀察前房深淺，有無出血，觀察可調節縫線有無松脫，鞏膜瓣下青光眼引流器有無暴露。術后根據醫囑為患者點眼藥，多種藥物滴用時需間隔5 min，每種藥物滴1～2滴為宜。當滴完藥物之后閉眼休息1 min，以利于藥物充分吸收。術眼需要散瞳時應防止藥物流入未手術眼，并壓迫淚囊區，防止藥物經淚小管吸收而致中毒。對未手術眼應繼續局部應用抗青光眼藥物，警惕未手術眼高眼壓的發生[8]。

1.3.2.2 心理健康指導 情緒反應可影響青光眼濾過手術后前房的恢復。為了減輕患者術后不良情緒，增強治療信心，提高治療的依從性，筆者進行了心理健康指導。首先通過詢問患者的自我感覺來評估其心理狀況，對擔心手術效果心理負擔重的患者，及時向患者及家屬通報手術情況，并說明采用此項技術治療青光眼是目前較為有效的方法，穩定患者的情緒；對恐懼術后疼痛的患者，結合藥物給予心理支持，適當轉移注意力，使其放松。其次教會患者自我護理的方法，如注意眼部衛生，勿用手揉眼，勿用力擠眼，脫套頭衣服時注意保護術眼，避免用力咳嗽、擤鼻涕等，預防人為因素引起的并發癥，減少患者擔憂情緒，積極主動配合治療和護理。

1.3.3 并發癥的護理

1.3.3.1 淺前房 為該手術最常見的并發病之一。原因是睫狀體的功能抑制、鞏膜瓣引流過度、結膜濾過泡周圍滲漏及脈絡膜脫離[9]。由于青光眼引流器的存在，在手術初期會導致房水引流過度，繼而出現淺前房。術后囑咐患者應多臥床休息、不要用手揉眼和用力眨眼，避免創傷等，囑患者多食新鮮蔬菜、水果、多進食粗纖維，了解患者的心理狀況，避免情緒激動、保持心情愉快。本組發生淺前房11眼，一旦發生淺前房情況，應及時給予擴散瞳孔，應向患者說明其目的和重要性，使患者配合，并隨時注意患者瞳孔可前房情況。經上述處理后，11眼淺前房病例，其前房深度在3 d內均恢復正常。

1.3.3.2 眼壓升高 術后短期內眼壓升高可能由于鞏膜瓣下濾過通道阻塞，或者是可調節縫線結扎過緊導致引流不暢，手術1個月后眼壓升高可能由于結膜濾泡瘢痕化引起。發現眼壓升高后要注意安撫患者的情緒，減少不必要的緊張，及時告知醫生[10]。本組有3眼患者術后第1天出現眼壓升高，醫生檢查后由鞏膜瓣下引流不暢導致，給予眼球按摩后眼壓均降至正常。有5眼患者術后1周出現眼壓升高，給予拆除可調節縫線后眼壓降至正常。有2眼患者在術后3個月出現眼壓升高，醫生檢查后是由于結膜濾過泡瘢痕化所致，給予結膜瘢痕分離和降眼壓藥物控制眼壓[11]。

1.3.3.3 脈絡膜脫離 術后脈絡膜脫離多是由于低眼壓引起，一般發生在術后1～2 d，持續2周逐漸消退。本組1眼術后第2天發生脈絡膜脫離，經藥物治療后脈絡膜平伏復位。

1.3.4 出院指導 保持情緒穩定，避免暴飲暴食。保持大便通暢，每次飲水應少于300 mL。教會患者正確的點眼方法：一手將下眼瞼提起，另一手將藥液滴入下穹隆內，放下眼瞼輕輕閉合眼睛，使藥液布滿全部結膜囊內。加強滴眼液不良反應、開啟后使用時間的宣教.避免或減少滴眼液不良反應的發生[12]。定期復查：出院后1個月內每周復查1次，3個月內每2周復查1次，1年內每個月復查1次，如出現眼痛、惡心、嘔吐及視力下降等癥狀立即來院檢查。對于可調節縫線還沒拆除的患者要特別告知，囑咐可調節縫線在復查時根據眼壓變化由醫師來確定是否拆除。本科室特別印制出院指導宣傳單，在患者出院時發放給患者家屬，囑咐患者家屬閱讀協助患者執行并加以監督。

1.4 青光眼療效判斷標準 完全成功：6 mm Hg≤眼壓≤21 mm Hg，不用抗青光眼藥物；部分成功：6 mm Hg≤眼壓≤21 mm Hg，需加用抗青光眼藥物；失敗：加用抗青光眼藥物，眼壓>21 mm Hg；或長期低眼壓（眼壓<6 mm Hg），或出現毀損性并發癥，或原有光感喪失[5]。

1.5 統計學處理 應用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

93例（135眼）實施小梁切除青光眼引流器植入手術者，術程順利，經耐心周到的護理和術后準確、及時的抗炎、止血等治療后，均康復出院。術后隨訪3個月，眼壓降至（15.94±6.05）mm Hg，與術前眼壓（48.12±7.29）mm Hg比較異有統計學意義（t=16.733，P<0.05），視力和視野無進一步下降。完全成功率為71.1%（96/135），部分成功率為12.6%（17/135），總成功率為83.7%（113/135）。22眼出現術后并發癥，其中11眼淺前房伴低眼壓，10眼暫時性高眼壓，1眼出現脈絡膜脫離，經及時發現積極治療護理，全部得到有效控制。

3 討論

本文中93例（135眼）實施小梁切除青光眼引流器植入手術者，術程順利，經耐心周到的護理和術后準確、及時的抗炎、止血等治療后，均康復出院。出院時眼壓在12～18 mm Hg之間，術后視力較術前視力提高或無明顯改變。術后3個月隨訪時眼壓為（15.94±6.05）mm Hg，總成功率為83.7%（113/135），盡管小梁切除青光眼引流器植入術治療青光眼效果顯著，但術后早期因濾過太強，眼壓突然降低，容易引起淺前房、惡性青光眼、脈絡膜脫離等并發癥。因此，重視患者的心理護理，穩定患者情緒，通過手術視頻和相關知識的宣教等取得患者配合；術前準備充分，完善各項術前檢查，并訓練固視方法以配合手術；術后細心觀察并發癥并及時給予相應的護理措施，做好出院指導，這些是手術成功與否的關鍵。

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