艾滋病合并肺孢子菌肺炎的臨床特點分析

莫榮容　周明釗　楊敬梅　盧燕鳳

[摘要] 目的 探討肺孢子菌肺炎（PCP）的臨床特點，以提高肺孢子菌肺炎的早期診斷和治療水平。 方法 回顧性分析本院2008年4月～2013年8月收治的78例艾滋病合并PCP患者的臨床資料。 結果 本組78例患者均有不同程度的食欲不振、乏力、消瘦，其中咳嗽（以干咳為主）68例（占87.2%），發熱54例（占69.2%），氣促34例（占43.6%），合并肺結核、口腔真菌感染、馬內菲青霉菌感染22例；X線胸片提示兩側肺門周圍見對稱性彌漫性磨玻璃狀陰影54例（占69.2%），胸部CT提示彌漫性云霧狀或磨玻璃狀改變62例（占79.5%）；26例（占33.3%）患者有低氧血癥；CD4+T淋巴細胞數均<200個/μl；貧血73例（占93.6%）；白細胞計數升高12例（占15.4%），白細胞計數降低66例（占84.6%）；治療總有效率為87.2%，未愈或死亡10例（占12.8%）。 結論 早期診斷PCP是治療的關鍵，特別是CD4+T淋巴細胞<200個/μl的患者，無論有無臨床癥狀，必須給予復方磺胺甲惡唑口服預防PCP發生。

[關鍵詞] 艾滋病；肺孢子菌肺炎；臨床特點

[中圖分類號] R512.91 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）02（a）-0173-03

艾滋病（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）是一種感染人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）而引起的嚴重傳染性疾病[1]，HIV主要對CD4+T淋巴細胞進行侵犯以破壞人體的細胞免疫功能，從而導致人體發生各種嚴重惡性腫瘤和機會性感染而死亡。肺孢子菌肺炎（Pneumocystis pneumonia，PCP）是由肺孢子菌感染引起，幾乎只在免疫功能受損的宿主中發生[2]，它是AIDS最常見的機會性感染，已成為AIDS的指征性疾病，有文獻表明，AIDS患者合并PCP的發生率為85%[3]，大約25%的AIDS患者死于本病，因而PCP亦是AIDS患者致死的主要原因之一。隨著我國HIV感染者和AIDS患者的增多以及免疫抑制劑使用的增多，PCP患者亦逐年增多[4]。由于PCP在AIDS患者中具有發病率高、病情發展迅速、臨床診治困難、病死率高等特點，因此，早期診斷與有效治療對挽救患者生命具有十分重要的意義。本文將本院2008年4月～2013年8月收治的78例AIDS合并PCP患者的臨床資料進行回顧性分析，以提高PCP的早期診斷和治療水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年4月～2013年8月本院收治的AIDS合并PCP患者78例。全部78例患者中，男性63例，女性15例；年齡25～58歲，平均（39.8±5.3）歲；病程12 d～6個月，平均（48.6±9.4）d；婚姻史：已婚47例，未婚24例，離異7例；HIV可能感染途徑：性傳播43例，血液傳播35例。

1.2 診斷標準

AIDS診斷標準參照2011年中華醫學會感染病學分會艾滋病學組制訂的《艾滋病診療指南》[5]中的診斷標準，HIV-1抗體陽性，桂平市疾病預防控制中心AIDS確診實驗室用免疫印跡法確診。PCP診斷依據[6]：①有明確的HIV感染；②起病隱匿或亞急性，干咳，氣促和活動后加重，伴有發熱、咳嗽、進行性呼吸困難、發紺等癥狀；③胸片或CT提示雙肺自肺門開始有彌漫性網狀結節樣間質性肺炎改變，或出現磨玻璃狀陰影；④血氣分析提示低氧血癥；⑤復方磺胺甲■唑治療效果良好；⑥肺組織中或下呼吸道分泌物標本中檢出肺孢子菌。

1.3 治療方法

對癥治療：全部患者均臥床休息，吸氧，改善肺通氣功能，維持水、電解質平衡，加強營養，補充能量，如患者有明顯進行性呼吸困難則進行人工輔助呼吸，對于中重度患者短期應用糖皮質激素治療。病因治療：采用復方磺胺甲■唑片聯合克林霉素靜滴治療，給予復方磺胺甲■唑100 mg，口服，3次/d，克林霉素600～900 mg，靜脈注射，6 h/次，療程為21 d。另外，全部患者均在機會性感染得到控制后盡早進行HAART方案抗病毒治療。

1.4 療效判定標準

治愈：臨床癥狀消失，胸部X線片或CT檢查提示肺部病變吸收，治療前病原學檢查陽性者復查陰性；好轉：臨床癥狀減輕或基本消失，胸部X線片或CT提示肺部病變有所好轉；未愈：臨床癥狀未得到改善，胸部X線片或CT提示肺部病變未見好轉；④死亡[7]。總有效=治愈+好轉。

2 結果

2.1 臨床表現

本組78例患者均有不同程度的食欲不振、乏力、消瘦等，其中咳嗽（以干咳為主）68例（占87.2%），發熱54例（占69.2%），氣促34例（占43.6%），合并肺結核、口腔真菌感染、馬內菲青霉菌感染22例。

2.2 影像學檢查

典型X線胸片表現為以肺門為中心，并累及中外帶雙肺，彌漫對稱性的間質性滲出病變，呈毛玻璃樣、小結節樣、網格狀、斑片狀改變。也可見非對稱性、一側肺野局限性的上述改變。胸部CT顯示肺內病灶比X線胸片明顯，表現為雙肺彌漫性或局限性毛玻璃樣、小結節樣、網格狀改變。其中X線胸片提示兩側肺門周圍見對稱性彌漫性磨玻璃狀陰影54例（占69.2%），胸部CT提示彌漫性云霧狀或磨玻璃狀改變62例（占79.5%）。

2.3 實驗室檢查

血氣分析提示26例（占33.3%）患者合并低氧血癥；流式細胞學檢查提示CD4+T淋巴細胞數均 <200個/μl，其中CD4+T淋巴細胞數<100個/μl 72例（占92.3%）；貧血73例（占93.6%）；白細胞計數升高12例（占15.4%），白細胞計數降低66例（占84.6%）。

2.4 轉歸

治愈41例（占52.6%），好轉27例（占34.6%），未愈或死亡10例（占12.8%），總有效率為87.2%。

3 討論

PCP是AIDS指征性疾病，常發生在CD4+T淋巴細胞數<200個/μl時，是AIDS最為常見的機會性感染，亦是AIDS患者主要的致死原因之一，本研究中，本組78例患者CD4+T淋巴細胞數均<200個/μl。AIDS合并PCP時首先會有進行性營養不良、體重減輕、乏力、淋巴結腫大等非特異性表現，繼而出現咳嗽、發熱、呼吸困難、氣促等癥狀，其中以干咳、發熱和氣促最為常見，在本研究中，本文上述癥狀發生率分別為87.2%、69.2%和43.6%；但肺部體征較輕微，表現出癥狀與體征不相符的特點，聽診可出現呼吸音正常或稍低，某些患者肺部亦可聽到啰音[8]。胸部X線或CT典型影像表現為雙肺彌漫對稱性間質性滲出病變，呈磨玻璃樣、小結節樣、網格狀、斑片狀改變，其中磨玻璃狀陰影是PCP最常見的影像學表現，在本研究中，磨玻璃狀陰影X線片及CT發現率分別為69.2%和79.5%。有文獻提示約有20%的PCP患者X線片可以是正常的[9-10]，且CT正常也不能完全除外PCP，因此醫務人員不能單純從影像學上鑒別PCP。

由于AIDS合并PCP的同時往往存在多種機會性感染，給診斷帶來一定的困難[11]，而本病的診斷依賴于免疫缺陷狀態下出現的特征性臨床癥狀結合影像學檢查，確診則主要依賴于病原學檢查，但是由于通過痰液排出菌量少，加之患者無痰或少痰，因此痰檢出率低，同時由于PCP患者普遍存在缺氧而很難實施纖維支氣管鏡診斷，因此國內一般采取臨床診斷的方法，復方磺胺甲■唑治療的應答反應良好亦是診斷的依據之一。

AIDS合并PCP的治療目前首選復方磺胺甲■唑，早期使用治療PCP效果好[12]。對于已經明確診斷的AIDS合并PCP患者應當及早使用復方磺胺甲■唑，以爭取治療時機而改善預后。而對于低氧血癥患者，若無禁忌證，則短期使用糖皮質激素治療，這對于改善預后有十分重要的作用[13]；注意在機會性感染得到控制后盡早進行HAART方案抗病毒治療。另外，AIDS患者即使無感染PCP的證據，而其CD4+T淋巴細胞計數<200個/μl時，在無禁忌證的情況下應當常規給予復方磺胺甲■唑進行預防治療，有條件者應當盡早對AIDS進行抗病毒治療，以減少PCP的發生率。

綜上所述，早期診斷PCP是治療的關鍵，特別是CD4+T淋巴細胞<200個/μl的患者，無論有無臨床癥狀，必須給予復方磺胺甲■唑口服，預防PCP發生。

[參考文獻]

[1] 蒲德紅，郝衛剛，陳思源.艾滋病合并重癥卡氏肺孢子蟲肺炎25例臨床病例分析[J].臨床肺科雜志，2012，17（7）：1218-1220.

[2] 張福杰，盧洪洲.美國疾病預防控制中心HIV感染者機會性感染防治指南（2009）[M].北京：北京大學醫學出版社，2011：281-286.

[3] 齊雯俊，賈秋龍，趙治鳳.艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎56例護理體會[J].中國民康醫學，2012，24（18）：2250-2251.

[4] 胡國啟，張學武，李春玉，等.艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎15例臨床分析[J].臨床肺科雜志，2010，15（10）：1471-1472.

[5] 中華醫學會感染病學分會艾滋病學組.艾滋病診療指南（2011版）[J].中華傳染病雜志，2011，29（10）：321-330.

[6] 潘孝彰，沈銀忠.艾滋病合并肺孢菌肺炎的臨床表現和診斷[J].診斷學理論與實踐，2007，6（3）：177-179.

[7] 齊海宇.HIV感染（AIDS）合并肺孢子菌肺炎的診斷和治療[J].中國醫刊，2008，43（6）：12-13.

[8] 趙麗惠，楊智彬，曾榮昆，等.艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎20例療效觀察[J].中國中醫藥咨訊，2011，3（16）：35-36.

[9] 張可.艾滋病臨床診斷和治療[M].北京：人民衛生出版社，2007：37-42.

[10] 張國麗，蘇慧勇，周俊，等.艾滋病合并肺孢子菌肺炎34例臨床分析[J].傳染病信息，2008，21（6）：375-376.

[11] 姚正鋼，鄧秋月.58例艾滋病合并卡氏肺孢子蟲肺炎的臨床特點[J].臨床肺科雜志，2012，17（9）：1692-1693.

[12] 張京姬，李宏軍，孫麗君.艾滋病合并卡氏肺孢子蟲肺炎的臨床分析[J].中國艾滋病性病雜志，2009，15（4）：412-413.

[13] 黎燦，梁欣.糖皮質激素在艾滋病合并卡氏肺孢子蟲肺炎中的應用[J].中國實用醫學雜志，2009，16（4）：22-23.

（收稿日期：2013-12-23 本文編輯：魏玉坡）