鼻內鏡下巨大鼻息肉手術治療體會

張 強

鼻息肉是鼻部常見疾病，表現為鼻腔單發或多發表面光滑、灰白色、半透明新生物，病理學上表現為極水腫的疏松結締組織。且因息肉組織填塞及鼻黏膜息肉樣改變阻塞鼻竇自然竇口常伴有鼻竇炎。近年來隨著鼻內鏡技術在鼻腔手術中不斷運用，在鼻息肉手術治療方面顯示出很大的優越性，不僅能徹底清除病灶，并盡可能地保留鼻腔正常結構以恢復鼻腔黏膜纖毛的功能，是一種符合鼻腔-鼻竇生理的手術方法，但對于一些病程長，復發性息肉或息肉組織巨大填滿患側鼻腔者，術中存在出血較多、視野及結構層次不清晰的情況。我科在鼻內鏡下運用低溫等離子射頻消融手術治療系統及電動手術吸割器配合下行該類手術治療，把以往很多破壞性手術改變為功能性手術，取得了較好的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例患者，男性12例，女性6例。年齡19～68 歲，雙側鼻腔息肉10例，單側鼻腔息肉8例，復發性息肉6例。術前行副鼻竇CT 檢查，了解鼻腔結構，有無骨質破壞，所有患者CT檢查報告均伴有上頜竇、篩竇炎，2例為全組副鼻竇炎。術前常規行鼻內鏡檢查，了解息肉發生部位。術前1周給予皮質激素口服，以減輕炎癥縮小息肉、減少術中出血，有利于手術。

1.2 治療方法 手術在全麻下進行。麻醉成功后用1%丁卡因5～10ml+腎上腺素2ml棉片行鼻腔填塞，充分收斂鼻腔鼻道黏膜及部分息肉組織以暴露息肉或息肉樣變組織根部，手術切除之前先取部分息肉組織送病理檢查，然后于鼻內鏡引導鼻中隔黏膜剝離器配合下用叉形等離子射頻刀頭（型號MCR747 型）叉住息肉或息肉樣變組織根部進行射頻消融（消融時間為2～3s，輸出能量為3～4 檔）,以阻斷息肉或息肉樣變組織血供及消融部分息肉組織，再用電動手術吸引切割器將消融過根部的息肉組織吸切干凈，并以相同方法逐次進入將深部或殘余的息肉組織吸切干凈，遇有出血及時用射頻止血以保持手術視野清晰。息肉切除干凈后，根據患者CT檢查情況，有鼻竇炎者于鉤突前下緣作弧形切口，分離并切除鉤突，擴大上頜竇口并酌情開放各組篩竇，鼻腔用膨脹海棉填塞止血。術后24～48h 取出術腔填塞海棉，次日開始每2d 在鼻內鏡下清理1次術腔分泌物及血痂，鼻腔局部使用布地奈德鼻噴劑，全身應用抗生素1周。出院前1d在鼻內鏡下清理手術部位，酌情用生理鹽水+慶大霉素注射液16 萬單位沖洗手術竇腔。出院后定期隨訪，根據病情每1～2 周復診1 次，表面麻醉下鼻內鏡檢查鼻腔情況，清理鼻腔分泌物、清除痂膜、用低溫等離子射頻消融手術部位新生肉芽、囊泡及復發息肉，防止鼻腔、竇口粘連，必要時用生理鹽水沖洗竇腔。3 個月后，每月門診復診1次，6個月后視復查情況不定期復診。

2 結果

18例患者均一次性將鼻息肉組織切除并順利完成副鼻竇手術。術后復查出現并發癥5例，其中上頜竇開口狹窄或閉鎖3例，在隨訪過程中重新開放及擴大竇口后治愈；鼻腔粘連2例，分離粘連后用醫用明膠海綿分隔下治愈；全組患者沒出現嚴重的并發癥，經1年以上門診復查均未見鼻息肉復發。

3 討論

功能性鼻內鏡鼻竇手術在上世紀70年代中期逐漸發展起來，是治療慢性鼻竇炎、鼻息肉的新方式［1］。鼻內鏡具有良好的照明和放大作用，手術視野清晰，術者在鼻內鏡引導下可以準確找到鼻息肉根部去除病變組織，對鼻腔黏膜損傷較小，利于術后恢復。低溫等離子射頻消融術也是近年來發展的一種微創技術，對周圍正常組織損傷極小，減少了對鼻腔黏膜及鼻中隔損傷的并發癥。但是鼻內鏡下鼻息肉摘除術對于一些病程長或復發性鼻息肉，雖經術前皮質激素治療但息肉組織大仍填滿患側鼻腔，術中存在出血較多、視野差、結構層次不清晰情況，甚至有時不能一次性完成副鼻竇手術治療［2］。本組所有病例都在鼻內鏡下觀察到鼻息肉發生的部位，因鼻息肉體積大，手術在全麻鼻內鏡直視下進行［3］，先于息肉或息肉樣變組織根部進行射頻消融以阻斷病變組織血供、部分消融并逐次在手術電動吸割系統的配合下將息肉組織及周圍病變黏膜完整清除，術中出血少、視野清晰、結構層次清楚，對病變周圍的黏膜損傷小，保留了鼻腔正常結構；用低溫等離子射頻手術系統對息肉根部進行射頻消融、止血處理降低了鼻息肉復發率，減少術中及術后出血。其次，術后換藥對防止鼻腔粘連及術后復發非常關鍵，我科于術后不同階段對術腔進行反復的清理和換藥，再配合低溫等離子射頻消融系統對復發息肉、增生囊泡、肉芽組織進行消融，相比用息肉鉗清理病變組織具有出血少、反應輕，黏膜損傷小、有助于黏膜上皮功能的恢復，治療效果良好。筆者認為在鼻內鏡下運用低溫等離子射頻消融術，可減少巨大鼻息肉手術中及術后換藥的出血、手術視野清晰、結構層次清楚、對鼻腔正常黏膜和結構損傷小，使術后鼻腔粘連和鼻息肉的復發率明顯下降。

［1］李騰.鼻內鏡術治療慢性鼻竇炎鼻息肉臨床研究［J］.中國當代醫藥，2011,18（10）：182.

［2］韓玲.復發性鼻竇炎鼻息肉的鼻內鏡手術治療體會［J］.中國實用醫藥，2011,6（2）:118-119.

［3］李平，庸軍，金峰松，等.鼻內鏡手術治療鼻竇炎鼻息肉280例［J］.中國眼耳鼻喉科雜志，2009,9（3）：165-166.