骨劈開術在口腔種植中的應用

劉入夢 綜述，李明哲 審校

隨著種植技術的發展及種植體材料生物相容性不斷的改良和完善，現在牙種植體基本都能獲得良好的骨結合，但前提條件是必須要有充足的骨量。臨床上長期缺牙的牙槽嵴頂部分通常會吸收、萎縮成刃狀邊緣，使種植體的植入以及上部修復都非常困難。骨劈開術近年來因其操作簡便、愈合時間短。廣泛地應用于牙槽脊骨增量。本文針對骨劈開術改善頜骨刃狀牙槽嵴進行歸納總結，作一綜述。

1 殘余牙槽骨的吸收

牙槽骨又稱牙槽突，是上下頜骨包圍牙根周圍的突起部分。牙槽突容納牙根的深窩稱牙槽窩，牙槽窩的游離端稱牙槽嵴。牙槽突按其解剖部位可分為固有牙槽骨、松質骨和密質骨。固有牙槽骨又稱束骨，包繞牙根，與牙周膜相鄰，上面有牙周膜纖維附著，組織學上由編織骨構成，內含牙周膜穿通纖維。密質骨為頜骨內、外骨板延伸至牙槽骨的外表部分，血供主要來自骨膜，其厚度不一。松質骨位于密質骨和固有牙槽骨之間，由骨小梁和骨髓組成。前牙區密質骨很薄松質骨含量很少，甚至牙根唇面部分骨缺失而形成裂隙，后牙支持骨量較多，多數區域在其舌（腭）側皆有松質骨。牙槽嵴的吸收速率在失牙后頭3 個月最快，大約6 個月后吸收速率顯著下降，2 年后趨于穩定，剩余牙槽嵴的吸收將終生維持，穩定在每年約0.5mm 的水平。有學者報導失牙后牙槽嵴會出現牙槽嵴高度和寬度的吸收萎縮，改建表現為兩類互相重疊的過程［1］。一類改建是在失牙后固有牙槽骨因喪失功能性刺激，很快出現被編織骨取代并吸收。另一類改建發生在牙槽嵴外側骨板的吸收導致骨高度的下降，這一改建的原因不明，但有學者認為是由于手術翻瓣導致了骨膜的血供喪失。Imirzalioglu P 等［2］通過1863名年齡超過20歲的患者進行性別、年齡、口內情況及全景片分析，發現嚴重的邊緣吸收與性別無關，更常見于年齡超過50～69 周歲的患者，邊緣吸收的出現與失牙有明顯的聯系，同時建議若患者年齡在50歲以下牙缺失后且發生嚴重的下頜皮質骨吸收,下頜骨寬度小于3mm及全景下頜骨指數小于0.30也是早期種植的適合人選,或者是擁有牙根或者天然牙來保存骨質的患者。

如上所述,失牙后牙槽骨會進行不同方式的改建及再生,水平型骨吸收導致可用骨高度降低，垂直型骨吸收則導致牙槽嵴寬度不足。失牙后的牙槽骨吸收是不可避免的，現許多學者就如何避免牙槽骨進一步吸收做了一系列研究。Bengazi F 等［3］學者比較拔出貝格犬雙側前磨牙及磨牙后,在黏膜水平的種植體植入后，拔牙后未保留角化黏膜的一側相較保留角化黏膜的一側發生更嚴重的垂直型骨吸收，水平方向的吸收則未見明顯差別，而骨水平種植體則未見相關報道。在常規拔牙后，如牙槽窩頰舌側均給予dPTFE生物膜保護，則有利于保存剩余牙槽骨及減緩牙槽骨的吸收［4］。若患者在失牙后暫時無法接受種植牙的修復，也應早期行活動義齒的修復，以給予牙槽骨適當的功能刺激，減緩牙槽骨的吸收。但有學者［5］比對62位肯氏二類牙缺失的患者，佩戴局部活動義齒的患者的有牙側及缺失側牙槽骨的高度及寬度均較未佩戴義齒的患者出現更嚴重的吸收，未見陳訴是否有義齒設計不當及咀嚼力等原因分析。

2 骨劈開術

牙槽骨垂直吸收后的骨量不足僅僅通過骨替代材料往往是無法解決的，通常需要術前或術中進行骨增量手術。骨劈開術則是對于吸收為刃狀的牙槽嵴的一種有效的增加其寬度的方法，其中由劈開時間不同又分為同期骨劈開及延期骨劈開。

2.1 術式 僅僅牙槽嵴寬度不足（＜5mm），而缺牙區高度足夠的，可考慮應用骨劈開術制備種植窩。局麻下，在種植區牙槽嵴頂正中（上頜偏腭、下頜偏頰）1～2mm 作近遠中向切口切開黏骨膜，兩側做前庭溝向垂直緩沖切口，牙槽嵴頂處向唇側剝離全厚黏骨膜瓣，剝離至牙槽嵴高度2/3 左右處或牙槽嵴骨厚度足夠處，分離骨膜，僅剝離黏膜瓣，清理骨表面軟組織，暴露牙槽嵴頂及部分冠方的骨質，測量牙槽嵴頂處的唇舌向骨厚度，確定牙槽骨垂直向無骨缺損及唇側根方無明顯凹陷骨缺損，平整牙槽嵴頂，利用超聲骨刀沿頜骨頰側根方傾斜角度做水平切口，深度直至比植體長度短3mm。行骨劈開術后，在形成的骨板間隙內，按所需的角度、方向和深度制備種植窩。植入種植體后將唇側骨瓣適當塑形復位，在間隙內充填Bio-Oss 骨粉，覆蓋膠厚膜。若骨瓣的斷裂或穩定性差，為保證骨瓣的穩定應用釘鈦膜或用結扎鋼絲牽引結扎，無張力下縫合傷口。延期骨劈開術則為翻瓣后再做同樣完整的長方洞形切口，穿透骨皮質并深入骨松質，不同期劈開，縫合粘骨膜瓣。3～4 周后，再沿牙槽嵴頂切開粘骨膜，維持頰側粘骨膜的附著，將箱狀骨塊劈開，預備種植洞形，植入種植體，間隙內植入Bio-Oss骨粉和膠原膜，松弛軟組織減張嚴密縫合。

2.2 研究現狀 牙槽嵴劈開術為種植中骨增量提供一個治療技術的選擇。1986 年，Tatum［6］首次應用錘擊骨擠壓器的方法擴增上頜牙槽嵴，植入葉片狀、D型或穿黏膜種植體。有學者報道［7-8］采用牙槽嵴擠壓增寬術，在3～4mm寬的上頜牙槽嵴可植入3.75mm直徑的標準種植體，但骨擠壓術僅適用于Ⅳ類骨，堅硬的骨質受壓過大會造成種植體周圍骨壞死，因此骨擠壓術已逐漸少用于牙槽嵴增寬。骨移植也廣泛應用于牙槽嵴增寬，但需開辟第二術區，增加了手術的創傷和風險。牽張成骨也是近年作為骨增量技術的研究熱點，但由于其診療周期長，且對患者的依從性要求高，因此也很難得到廣泛地開展。因此不少學者選擇骨劈開術作為種植中頜骨增量的一種方法,Anitua E等［9-10］運用超聲骨刀及延期骨劈開術為21名患者共植入46 枚種植體,術后均獲得了良好的骨結合,種植成功率為100%，牙槽嵴平均增寬4.5mm，且效果穩定，術后負載11～28 個月，植體情況良好且周圍軟組織恢復良好。Danza M 等［11］通過對86 名共植入234顆種植體的患者進行常規植入及骨劈開后植入成功率的比對，顯示骨劈開術有許多優點，并且不會對骨重建產生不良的影響，且骨劈開后植入與常規植入后的成功率無明顯差異。Sohn DS 等［12］學者報導延期骨劈開術較同期骨劈開術應用于骨質較硬，骨皮質較厚且牙槽嵴狹窄的下頜牙槽嵴時，具有更高的安全性及可預見性。

2.3 優點與不足 如上所述，骨劈開是能有效地增加牙槽嵴寬度的一種方法，但在具體的臨床分析研究中，術中操作及術后處理等均可能會對植入種植體的預后產生影響。如Jensen OT［13］等學者通過比對在進行骨劈開時,不同的翻瓣方式對種植體植入后的骨整合,骨重建等產生影響。結果顯示三種翻瓣方式在術后一年均有良好穩定的骨增長，但多數全厚瓣顯示有頰側骨喪失及牙齦萎縮，半厚瓣及骨膜瓣中則顯示了穩定的頰側骨。臨床研究說明了骨劈開后不應行全厚瓣的轉移，同時要長期評估邊緣骨的活性需要更長期的觀察，及更好地證明骨劈開的程序及最好的翻瓣方式。骨劈開術后由于頰舌側骨板離斷，植體間及頰舌側骨板間會產生間隙，劈開的間隙內最好要有Bio-Oss骨粉或自體骨粉填充，并充分覆蓋膠原膜，會產生更良好的骨結合并有效地預防術后邊緣骨的喪失［14］。若劈開時發生頰側骨板骨折,運用鋼絲或骨膜釘結扎皮質骨窗后,種植體同樣能獲得良好的骨結合［15］。Blus C 等［16-17］報導應用超聲骨刀進行骨劈開術時,能減小骨灼傷的風險,避免軟組織損傷,骨切割便利且高效,尤其是在四類骨上使用的時候。而手動及自動的劈開器均能有效增加牙槽嵴寬度，兩者無明顯的差異，只是自動的使用更便利［18］。骨劈開術相對骨移植減小了手術的風險，相對牽張成骨療程縮短，但骨劈開術也有其不足之處，它通常只能增加水平方向的骨量，未見垂直方向骨量增加的報導，如劈開術發生在前牙區域，軟組織的處理也是一大難點，易出現軟組織量不足等問題，通常無法解決大面積嚴重的骨缺損的問題，患者在術中感受不良等。而對于骨劈開術的術后骨吸收率，則因報道中樣本的選取標準不一致且數據有限，其精確性還需進一步的研究。

3 小 結

有學者通過長期的回顧性研究指出，并沒有任何證據證明哪種技術為骨增量的金標準，術式的選擇往往取決于操作者［19］。Rammelsberg P等［20］通過對共植入958枚種植體的404名患者進行術后平均兩年種植體存活率的統計，常規植入的為97.5%，單種骨增量技術為95.8%，多術式聯合為94.1%，顯示聯合骨增量技術對種植體短期預后有輕微的影響，當存在嚴重骨量不足時仍應首先考慮聯合骨增量技術。AghalooTL等［21］統計了1980～2005 年有關骨增量的文章，共有951 篇文章，包含2620 枚種植體,隨訪時間為5～74 個月，其中引導骨再生的存活率為95.5%，外置式植骨為90.4%，骨牽引為94.7%，內置式植骨為83.8%，其他增量方式則由于樣本量小、數據異質性等無法統計，因此骨劈開術仍有待進一步研究及驗證。

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