腹腔鏡在肝臟外科中的應用進展

孟 猛 綜述，黃 君 審校

1987年世界上首例腹腔鏡膽囊切除手術實施；1991年Reich 等完成世界首例腹腔鏡肝切除；1994年周偉平等完成我國第一例腹腔鏡下肝臟切除術，漸漸的揭開了腹腔鏡肝臟切除術的神秘面紗。據相關文獻報道，腹腔鏡肝切除術病例數的比例呈指數增長趨勢［1］。腹腔鏡技術順應著現代外科創傷小、痛苦少、恢復快、預后好的技術趨勢，結合人們傳統觀念的轉變，加之外科器械的飛速發展，腹腔鏡肝切除術有了顯著的進步［2］。微創外科作為21 世紀外科發展的趨勢，其宗旨是用微創技術在減少患者手術創傷反應的同時，達到或超過傳統外科相同的治療效果。腹腔鏡的出現則標志著現代微創外科的開始，腹腔鏡已被廣泛應用到外科的多個領域，受到越來越多患者的青睞。最初在肝臟外科，由于肝臟血管豐富，腹腔鏡下不易控制出血，肝門血流阻斷困難等技術難題，使其應用受到限制，現階段腔鏡技術技巧日趨完善，腔鏡器械不斷改進，逐漸將腹腔鏡越來越多的帶入肝臟外科。本文對腹腔鏡在肝臟外科中的應用進展進行綜述。

1 不可能向可能的發展

腹腔鏡肝切除術不斷進步，國內外醫療機構［3-5］將腹腔鏡肝臟切除術和開腹手術進行了研究比較，結果顯示，腹腔鏡手術與開腹手術在術中及術后并發癥發生比例無明顯差異。但腹腔鏡肝切除也有屬于自己的適應證和禁忌證。

1.1 適應證和禁忌證 腹腔鏡肝切除初期國內外較為推崇的適應標準：（1）多應用于左半肝及不規則性切除的手術為主［6-7］；（2）腫瘤（結節狀）直徑＜4cm，腫瘤（外生性、帶蒂）直徑＜6cm；（3）涉及Couinaud Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ和Ⅵ段處的病變。大多數學者較為肯定的禁忌證：（1）惡性腫瘤出現轉移（肝內及肝門淋巴結），門靜脈發現癌栓，病變界限不明確；（2）病灶已侵犯下腔靜脈或肝靜脈根部，病變部位特殊導致暴露困難者；（3）肝功能差（Child-Pugh 分級C 級），術后殘余肝不能滿足代償需求，或其他臟器有嚴重器質性病變；（4）術前評估可能會阻礙第一、二肝門暴露和分離者；（5）既往有肝膽手術史、凝血功能異常、嚴重肝硬化、門靜脈高壓等為相對禁忌證。

1.2 手術指征擴大化 隨著肝膽醫生手術技巧的精益求精，醫療器械的高精尖革新，部分患者行腹腔鏡肝臟手術也成為了現實。Abde-Atty 等［8］對3例肝硬化患者（失代償期）實施了腹腔鏡肝臟切除術，手術后3例患者滿意出院，肝功能也有了預期的恢復。Dulucq等［9］報道在腹腔鏡下完成2例肝尾狀葉腫瘤切除術。其中亦有涉及到Ⅳ、Ⅴ及Ⅷ段聯合切除、肝門部、右后葉及尾葉切除的相關報道［10］。

1.3 再次腹腔鏡手術 上面提到有上腹部手術史的被視為腹腔鏡肝切除術的相對禁忌證：主要是CO2氣腹無法正常建立以及腔鏡器械分離粘連較為困難。Shafaee等［11］收集了76例再次腹腔鏡肝切除術治療的患者進行臨床研究，結果所有患者康復出院，因此我們認為部分患者再次腹腔鏡手術未嘗不可。

1.4 腹腔鏡解剖性肝段切除 解剖性肝段切除即在不破壞剩余肝臟血管和膽管的基礎上進行的肝段切除。2012 年Ishizawa 等［12］報道了有關腹腔鏡下解剖性肝段切除的臨床資料，結果顯示患者在住院時間、出現的并發癥等方面無異于開腹手術。

2 術中出血和氣體栓塞的應對

2.1 術中出血 肝臟血流量約占心輸出量的1/4，主要由肝動脈和門靜脈提供，因此，術中出血決定手術是否中轉開腹［1，13］。首先要準確判斷出血的來源，多發生在肝實質離斷過程中，出現在肝門部肝動脈或門脈分支，或后方肝靜脈根部，或下腔靜脈處，進而采取及時有效的止血措施：（1）對左肝段的門靜脈、肝動脈和膽管分支等入肝脈管結構用鈦夾或可吸收生物夾夾閉；（2）左肝段矢狀切面的出血，可以給予鈦夾、結扎的方式止血；（3）用鈦夾夾閉已分離出的左、右肝靜脈主干，肝靜脈的切斷一般在肝實質離斷的最后，用鈦夾夾閉后切斷或用直線切割吻合器離斷。控制出血措施除以上方法外還可以應用LigaSure 血管閉合系統，給予類似于明膠海綿的止血材料，壓迫、縫扎等止血方法。

2.2 氣體栓塞 氣體栓塞仍然是肝膽專家關注的焦點和憂慮之一。一般認為［14］，腹腔鏡肝臟切除術是在CO2人工氣腹條件下實施，腹腔壓力12～15mmHg，大于CVP，從而導致氣體進入靜脈系統，造成氣體栓塞。因此，應對術中可能發生的氣體栓塞，時刻不能放松警惕。朱江帆等［15］通過在動物身上試驗研究，發現肝靜脈被球囊阻斷后，可以有效的預防發生氣體栓塞。劉榮等［16］也進行相關的臨床研究，其得出的結論是先于肝實質離斷對肝靜脈進行阻斷，同樣達到了預防氣體栓塞效果。因此在腹腔鏡肝臟切除術中，為了預防因肝靜脈損傷可能造成的血栓形成，應首先對肝靜脈主干進行相應的處理。

3 機器人時代的到來

Giulianotti等［17］于2003年對第1例機器人輔助肝臟切除術進行報道，這標志著機器人時代的到來。目前較為推崇的是由美國FDA批準的“達芬奇”機器人手術系統。該手術系統由美國Intuitive Surgical 公司研發，具有3D 成像系統，2000年進入臨床應用，并逐漸在普外科、心胸外科、婦科、泌尿外科等學科得到普及。

外科機器人系統同傳統腔鏡肝臟手術比較存在的優勢有：（1）術者取坐位，降低勞動強度；（2）增強操作穩定性；（3）具有7 個自由度的手術器械使操作更為靈活，手術更為精細，能夠降低中轉開腹率，提高手術安全性；（4）術野被放大10～15 倍，術者觀察時更加清晰，并且對自己操作的垂直距離做到心中有數，肝門的復雜結構也迎刃而解；（5）易于學習操作等。總體說來，機器人手術系統將肝膽專家在腔鏡下遇到的手術視野暴露差、器械操作受限于空間的問題得到解決［18-19］。

機器人手術系統自開展以來多出現在泌尿外科、婦科手術中，伴隨著系統的不斷成熟，機器人也逐漸在肝膽外科領域中受到青睞。例如Giulianotti等［20］報告了70 余例機器人行肝葉切除和肝段切除術。Berber 等［21］對機器人肝葉切除的病例手術時間、術中術后并發癥進行統計研究。我國自開展機器人手術系統以來，同樣取得了不錯的成績，也相繼進行了左肝外葉解剖性切除術、半肝規則性切除術以及膽腸吻合等。周寧新［22］報道了93例復雜肝膽手術，其中有10例肝門部膽管癌切除，6例左半肝切除，聯合肝段切除的膽囊癌手術3例。

4 展 望

技術的進步，設備的更新，帶動的是肝臟外科的迅猛發展。腹腔鏡肝臟切除的并發癥將逐步降低，安全性將不斷增強，其將沿著腹腔鏡膽囊切除術的足跡逐步向市級醫院推廣。機器人手術系統的日趨完善，將大大減少醫務工作者的勞動量，最大受益者是飽受疾病痛苦的患者，并發癥減少，手術精益求精，肝臟外科將迎來醫學史上的又一里程碑。

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