乳腺癌改良根治手術并發癥原因分析及預防對策

戶 莊 馬明德 常 亮 周振宇

河南大學淮河醫院乳腺甲狀腺外科，河南開封 475000

乳腺癌改良根治手術并發癥原因分析及預防對策

戶 莊 馬明德 常 亮 周振宇

河南大學淮河醫院乳腺甲狀腺外科，河南開封 475000

目的 分析探討乳腺癌改良根治手術并發癥的發生原因以及預防對策，以期降低乳腺癌手術相關并發癥的發生率。方法 選取2012年6月—2014年1月間在該院接受乳腺癌改良根治術治療的146例患者，對其臨床資料進行回顧性分析。146例患者均實行改良根治術，對發生的并發癥情況進行統計分析，并根據發現的并發癥提出預防的對策。結果146例患者中有38例患者出現并發癥，并發癥的發生率為26.03%；其中出血9次，皮瓣壞死13次，上肢淋巴水腫3次，皮下積液8次，神經損傷5次。結論 乳腺癌改良根治術治療方式出現并發癥是一種較為常見的現象，并發癥的發生原因與手術前的準備、手術中的操作以及手術后的護理措施等有密切關系，根據發現的問題提出針對性的預防措施，可以有效降低并發癥的發生率，提高乳腺癌手術的效果。

乳腺癌改良根治術；并發癥；預防對策

乳腺癌根治術是針對乳癌患者采取的常見的外科治療手段，也是乳癌患者首選的治療方案。根治術的范圍是將整個患病的乳腺連同癌瘤周圍5 cm寬的皮膚、乳腺周圍脂肪組織、胸大小肌和其筋膜以及腋窩、鎖骨下所有脂肪組織和淋巴結整塊切除。近幾年隨著醫療技術的不斷提高，乳腺癌的手術方式已較為成熟，根據相關數據統計顯示，乳腺癌手術的死亡率已低于1%[1]。但因乳腺癌手術范圍較大，給患者造成的創傷大，手術后化療等輔助治療方式也對患者的身體造成嚴重不良影響，乳腺癌患者手術后也會出現不同程度的并發癥，并發癥的發生率達到63.6%，并發癥的發生不僅對患者的身體造成了嚴重影響，同時也會增加患者的心理負擔，影響術后的順利治療[2]。該研究通過研究該院2012年6月—2014年1月間146例實施乳腺癌改良根治術患者的并發癥發生情況，探討臨床預防乳腺癌患者術后并發癥的預防措施。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月—2014年1月間在該院接受乳腺癌改良根治術治療的146例患者，年齡26～76歲之間，平均年齡（50.2±4.6）歲，經病理學檢查確診患有乳腺癌病癥，其中Ⅰ期患者有69例，占47.26%，Ⅱ期患者 65例，占 44.52%，Ⅲ期患者12例，占8.22%；經病理分型，有102例患者為浸潤性導管癌，占69.86%，44例患者為浸潤性小葉癌，占30.14%。

1.2 手術方法

對所有患者進行術前相關檢查，確保患者的身體體征能夠實施手術。手術前對患者實行全身麻醉，采取保留胸大肌以及胸小肌的乳腺癌改良根治術。手術過程中切除腫瘤后要迅速進行病理確診，在距離腫塊4 cm的位置切一道橫向或縱向的切口，使用電刀解離，保留皮瓣側的薄層脂肪組織，解離乳腺與其周圍的脂肪連同深面胸大肌時要注意從內下向外上進行，切除時要注意一并切除腋窩以及鎖骨下方的脂肪淋巴組織，保留胸長、胸背的神經以及肩胛下血管，在腋下位置安置引流管負壓吸引，需要注意控制引流液保持在15 MI/d以下，皮瓣縫合后用繃帶進行包扎和固定。若患者存在術后皮下積液情況，要根據患者的積液量情況采取不同措施，若患者的積液量<15 mL，可以進行自然吸收，不需要采取特別措施；若積液量>15 mL，給予患者加壓包扎治療，直到積液消失；若患者積液量>50 mL要切開積液量的最低處，并重新放置引流管。引流管一般放置4～7 d。見表1。

2 結果

該研究通過表1可以看出，該組患者中有38例患者發生并發癥，其中出血9次，占6.16%，皮瓣壞死13次，占8.90%，上肢淋巴水腫3次，占2.05%，皮下積液8次，占5.48%，神經損傷5次，占3.42%。

表1 患者的并發癥發生情況統計[n（%）]

3 討論

該組試驗中患者的并發癥發生主要有出血、皮瓣壞死、上肢淋巴水腫、皮下積液以及神經損傷等。出血現象出現9次，出血的發生率為6.16%，其中4次基于拆開皮瓣出血，5次出血量小給予調整加壓包扎聯合藥物治療方式，患者的出血現象明顯消除。出血現象的出現多因手術中止血不徹底、血管結扎不牢、術后結扎線脫落、引流管放置不當造成血管損傷。乳腺癌改良根治術患者的出血部位多發生在胸肌以及胸骨旁肋間血管穿支。該組9次出血現象中有6次因手術中止血不徹底、操作不當引起。乳腺癌根治術的創傷面較大，乳腺周圍的小血管多發生損傷現象，手術過程中若操作不當，會損傷血管，若出現出血現象要及時采取措施止血，可采用電凝或結扎方式。若手術過程中未能完全止血，或者采用不當的止血方式，較容易發生術后再次出血的現象，出血量大者甚至會威脅到患者的生命。若采用內乳動脈穿支電凝止血方式，其止血效果不理想，患者會因手術后包扎、全身麻醉清醒前躁動以及拔除氣管咳嗽導致大出血現象。該組患者中出血量<100 mL者，未出現大出血病例，出血的發生主要是因手術中的不當操作以及手術中結扎不牢固引起的，這就要求在對乳腺癌患者實施手術前要進行常規的血檢，若血檢未發現血液系統疾病，則可排除凝血功能障礙。為有效防止手術后出現出血癥狀，應注意手術過程中的相關操作，盡量避免出現血管損傷現象，若手術中存在視野小的出血點，也應加強觀察，采用電凝方式止血，沖洗創傷面后再次進行止血檢查。若患者的內乳動脈穿支壓力較高，則可采用結扎或縫扎止血方式；若出血位置在腋靜脈分支，則應采用結扎止血，不能采用電凝止血方式，防止出現損傷血管、神經的現象[3-4]。若術前血常規檢查發現患者存在凝血功能障礙，可服用阿司匹林給予糾正，但需注意服用阿司匹林的患者應在停藥7 d后進行手術。該組患者中有13次出現皮瓣壞死癥狀，皮瓣是由具有血液供應的皮膚及其附著的皮下脂肪組織所形成，皮瓣壞死是乳腺癌改良根治術中較為常見的并發癥，根據相關文獻報道，乳腺癌改良根治術實施后，肉眼可以見到的創緣皮瓣壞死的發生率為10%～61%，全層皮瓣的壞死發生率為8.2%[5]。該組研究中，皮瓣壞死的發生率均高于其他并發癥的發生率。皮瓣壞死可以導致患者的手術切口愈合減慢，延長患者的住院時間，而且因皮瓣壞死患者繼發感染的發生率也較高，易引起上肢淋巴水腫癥狀，嚴重影響到患者的肩關節功能。該組13次皮瓣壞死患者中，皮瓣壞死的主要原因是切口的張力過大、皮瓣游離不當、術后加壓包扎過緊、切口選擇不當等，切口張力過大是導致患者皮瓣壞死發生的主要原因。若患者的腫瘤體積較大，手術過程中皮膚的切除范圍較大或腫瘤的部位不理想，腫瘤切除后皮瓣的滑動性較小，若縫合后皮瓣的張力過大會嚴重影響到皮下血管網的通暢性，引起皮瓣壞死癥狀的發生。該組13次皮瓣壞死，有9次因乳腺腫瘤體積較大，4次因局部皮膚受累，實施改良根治術后，患者的皮膚缺損大，且上皮瓣的游離面積較大，皮瓣的分離不當增加了皮瓣壞死的幾率。這就要求手術實施過程中要盡量進行橫切，實施皮瓣游離時主要避免皮瓣過薄，游離時可以選擇皮膚與淺筋膜的淺層，游離時注意逐漸加厚，且游離要注意平滑、厚度均勻，切口縫合時若出現皮瓣張力過大、皮瓣顏色蒼白現象，應采用植皮或轉移皮瓣方式。該組研究中皮下積液8次，占5.48%，皮下積液也是乳腺癌改良根治術后常見的并發癥，根據國外相關文獻報道，皮下積液的發生率為35%。患者的體質、肥胖程度以及手術后的護理等方面都會引起皮下積液現象的發生。皮下積液現象的發生與乳腺癌改良根治術的創傷面大、皮下積血積液引流不暢以及過早拔管等密切相關。實施乳腺癌改良根治術后約4～5 d會出現皮下積液，且皮下積液多位于鎖骨下方近腋窩部位。對皮下積液的治療，多采用放置引流管方式，通過放置引流管，可以進行負壓吸引，充分引流皮下積液處的積液，促使皮下腔隙形成負壓，使得皮瓣與胸肌均勻粘著，最快實現血供的建立。為有效避免皮下積液現象的發生，手術過程中要做到徹底止血，固定皮瓣減少死腔，同時為保障引流通暢要放置2根引流管持續吸引，手術過程中要使用小功率電刀，盡量少的使用電凝，術后限制肩關節，防止因肩關節大范圍活動造成不良影響[6]。該組研究中上肢淋巴水腫3次，占2.05%，上肢淋巴水腫也是一種常見的乳腺癌改良根治術術后并發癥，因腋窩處的淋巴結切斷了大量淋巴管，造成上肢出現淋巴回流障礙從而導致淋巴液的引流要靠代償機制完成。若因出現損害代償機制，則較容易發生上肢淋巴水腫現象。根據相關文獻報道，乳腺癌患者在術后約有6%～30%的患者出現不同程度的水腫現象，水腫嚴重的患者會出現反復感染、丹毒發作以及上肢功能障礙等情況，嚴重影響到患者的生存質量[7]。上肢淋巴水腫的發生與患者的手術方式、放療等密切相關，根據相關數據顯示，改良根治術后淋巴水腫的發生率僅為根治術患者的50%[8]。放療對上肢淋巴水腫現象也起到一定作用，改良根治術后加用放療治療方式，可增加患者上肢淋巴水腫的發生，水腫現象的發生率可從9%上升到26%，若患者未建立淋巴側支循環，對腋窩實施過早放療，可引起淋巴管擴張，繼而發生結締組織增生、炎性細胞浸潤以及淋巴管纖維化現象，導致淋巴回流障礙。這就要求在手術過程中加強對腋窩血管以及周圍神經的保護，降低對頭靜脈以及腋靜脈的牽拉擠壓，減少腫瘤細胞擴散性種植，患者手術后應指導進行肩關節的功能恢復，減輕水腫程度。該組試驗中神經損傷5次，占3.42%。乳腺癌改良根治術中腋窩的淋巴結清掃是治療中的重要環節，解剖腋窩易對腋靜脈造成損害，這就要求手術實施過程中要注重銳性分離技術的實施，避免過分向下牽引，減輕對腋靜脈造成的結扎損傷。

通過該組研究可以看出，乳腺癌改良根治術治療方式出現并發癥是一種較為常見的現象，并發癥的發生原因與手術前的準備、手術中的操作以及手術后的護理措施等有密切關系，根據發現的問題提出針對性的預防措施，可以有效降低并發癥的發生率，提高乳腺癌手術的效果。

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[7]羅鳳，吳凱南，李凡，等.98例局部晚期乳腺癌介入化療并發癥的臨床分析[J].激光雜志，2012，33(2):89-90.

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1674-0742（2014）11（c）－0086-02

2014-08-30）