腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)聯(lián)合藥物治療精索靜脈曲張所致不育55例臨床觀察※

石玉棟 王會(huì)玲 丁紅輝

（河北省正定縣計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)站外科，河北正定 050800）

精索靜脈曲張（varicocele，VC）是男性不育或生育力低下的常見病因之一，發(fā)病率約占男性人群的15%～20%，多發(fā)生于青壯年［1］。男性不育患者中約有30%～50%伴隨有VC［2］。據(jù)調(diào)查，單純VC手術(shù)后，30%～50%的患者會(huì)有所改善，但術(shù)后懷孕率仍不高［2］。2008-03—2012-05，我們應(yīng)用腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)聯(lián)合藥物治療VC所致不育55例，并與單純應(yīng)用腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療51例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料全部106例均為我站外科住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組55例，年齡23～36歲，平均（27.8± 1.5）歲;不育病程1～5年，平均（2.6±1.1）年;左側(cè)VC 47例，雙側(cè)VC 8例;臨床分級(jí)［3］:Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)33例，Ⅲ級(jí)10例。對照組51例，年齡24～38歲，平均（27.5± 1.6）歲;不育病程1～6年，平均（2.5±1.3）年;左側(cè)VC 43例，雙側(cè)VC 8例;臨床分級(jí):Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)31例，Ⅲ級(jí)10例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中華男性學(xué)》［3］中VC所致不育的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)體格檢查和彩色多普勒超聲檢查確診。排除其他不育病因，配偶均經(jīng)婦科檢查生育力正常。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組予改良Palomo術(shù)行腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。手術(shù)方法:硬膜外間隙阻滯麻醉，于髂前上棘2～3 cm處沿皮紋斜切口約2.5 cm，依次切開皮膚、皮下組織和腹外斜肌，鈍性分離腹內(nèi)斜肌及腹橫筋膜。進(jìn)入腹膜外間隙，由外向內(nèi)推開后腹膜，尋找并顯露精索，將精索提拉至切口外，鈍性分開精索靜脈和動(dòng)脈。精索靜脈常為1～2支，游離一小段靜脈，以4號(hào)絲線雙道結(jié)扎，中間切斷，將兩斷端的絲線結(jié)扎，保留動(dòng)脈，止血后逐層關(guān)閉切口。

1.3.2 治療組腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后予注射用絨促性素（HCG）（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國藥準(zhǔn)字H44020674）1 000 U，每周3次肌肉注射，療程10周。枸櫞酸他莫昔芬片（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H32021472）10 mg，每日2次口服，療程12周;復(fù)方玄駒膠囊（施強(qiáng)藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20060462）3粒，每日3次口服，療程12周。維生素E膠丸、葡萄糖酸鋅口服液、多維元素片口服輔助治療。服藥期間禁用其他治療該病的藥物和方法，戒煙酒及其他不良生活習(xí)慣，避免接觸有毒有害物質(zhì)，性生活規(guī)律適度。

1.4 精子動(dòng)態(tài)與形態(tài)學(xué)檢查所有患者手術(shù)前均做1次精液檢查，記錄各項(xiàng)參數(shù)結(jié)果。按照藥物治療期限及精子約3個(gè)月的發(fā)生周期，分別于手術(shù)后3、6、9、12個(gè)月復(fù)查精液1次，記錄精子動(dòng)態(tài)學(xué)和形態(tài)學(xué)主要參數(shù)，具體操作要求、步驟及檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)按照《世界衛(wèi)生組織人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊》［4］進(jìn)行。其中精子動(dòng)態(tài)學(xué)主要參數(shù)（精子數(shù)、精子存活率、精子前向運(yùn)動(dòng)百分率）采用WLJY -9000型偉力彩色精子質(zhì)量檢測系統(tǒng)（北京偉力新世紀(jì)科技發(fā)展有限公司）檢測，精子形態(tài)學(xué)主要參數(shù)（精子形態(tài)）采用人工方法，使用改良巴氏染色法，計(jì)數(shù)正常形態(tài)及畸形精子數(shù)。

1.5 妊娠隨訪術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，每月進(jìn)行1次電話隨訪配偶妊娠情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)前后精液參數(shù)比較見表1。

表1 2組手術(shù)前后精液參數(shù)比較 ±s

表1 2組手術(shù)前后精液參數(shù)比較 ±s

與本組手術(shù)前比較，*P＜0.05;與本組手術(shù)后3個(gè)月比較，△P＜0.05;與本組手術(shù)后6個(gè)月比較，#P＜0.05;與對照組手術(shù)后6個(gè)月比較，◇P＜0.01

組別n精子數(shù)（×109/L）精子存活率（%）精子前向運(yùn)動(dòng)百分率（%） 15.4±5.925.5±6.424.1±7.30.50±0.09手術(shù)后3個(gè)月26.4±7.6*42.9±7.4*29.8±6.8*0.63±0.08*治療組55手術(shù)后6個(gè)月40.5±8.6＊△◇63.8±9.8＊△◇49.5±9.4＊△◇0.78±0.09＊△◇手術(shù)后9個(gè)月40.9±6.9*62.5±7.5*49.7±7.1*0.78±0.09*手術(shù)后12個(gè)月39.1±7.8*62.8±6.7*48.9±6.8*0.77±0.09*手術(shù)前15.7±6.825.6±6.224.4±6.50.50±0.09手術(shù)后3個(gè)月18.3±7.2*31.2±6.9*27.1±7.3*0.60±0.09*對照組51手術(shù)后6個(gè)月25.2±7.4*40.6±8.2*33.7±9.9*0.65±0.10*手術(shù)后9個(gè)月29.5±5.9*#48.1±7.8*#36.7±8.7*#0.69±0.09*#手術(shù)后12個(gè)月29.4±6.1*48.4±6.8*36.2±8.3*0.69±0.08精子形態(tài)手術(shù)前*

由表1可見，2組手術(shù)后精液參數(shù)均較本組手術(shù)前提高（P＜0.05）;治療組手術(shù)后6個(gè)月精液參數(shù)較本組手術(shù)后3個(gè)月提高（P＜0.05）;治療組手術(shù)后6、9、12個(gè)月精液參數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;對照組手術(shù)后9個(gè)月精液參數(shù)較本組手術(shù)后6個(gè)月提高（P＜0.05）;對照組手術(shù)后9、12個(gè)月精液參數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療組手術(shù)后6個(gè)月精液參數(shù)較對照組同期提高（P＜0.01）。

2.3 2組妊娠情況比較治療組55例，配偶妊娠38例，妊娠率69.1%;對照組51例，配偶妊娠16例，妊娠率31.4%。治療組配偶妊娠率高于對照組（P＜0.01）。

3 討論

VC是指精索蔓狀靜脈叢因各種原因引起回流不暢或靜脈瓣損壞引起血液倒流，從而形成局部靜脈擴(kuò)張、迂曲、伸長的病理現(xiàn)象，多發(fā)于左側(cè)，并通過左右睪丸蔓狀靜脈叢盆腔血管之間豐富的交通支而影響到對側(cè)。腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)是治療VC的有效方法，降低了精索靜脈的壓力，緩解了精索靜脈淤血和睪丸缺氧狀態(tài)，糾正了睪丸代謝紊亂，阻止睪丸進(jìn)一步損壞。術(shù)后生精功能、精漿生化及精液參數(shù)可得到一定程度改善。早期報(bào)道的精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)改善精液質(zhì)量的成功率大約有50%～70%［5］。我們應(yīng)用改良Palomo術(shù)行腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，切口小（平均2.7 cm），恢復(fù)快，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，達(dá)到微創(chuàng)目的。

研究表明，VC可造成精子數(shù)量和活力下降、畸形及不成熟精子細(xì)胞增加。VC的發(fā)生，可以損害睪丸間質(zhì)細(xì)胞，影響睪酮（T）的分泌，并通過性腺軸的反饋，造成外周生殖激素卵泡刺激素（FSH）、黃體生成激素（LH）、T水平有不同程度的變化，同時(shí)伴有生化和微量元素改變［6］。許苑等［7］研究表明，VC所致不育患者，F(xiàn)SH、LH明顯升高，而T明顯下降;VC程度越重，對外周血性激素水平及精液參數(shù)影響越大。

HCG主要作用于睪丸間質(zhì)細(xì)胞膜上的結(jié)合受體，增加局部T濃度，促使睪丸間質(zhì)細(xì)胞分泌睪酮，使血中T水平增高。增強(qiáng)生精功能，改善精液質(zhì)量，提高妊娠率。枸櫞酸他莫昔芬片是雌激素受體拮抗劑，作用方式類似于克羅米芬，作用機(jī)制是改變影響精子產(chǎn)生的內(nèi)分泌水平，屬于作用于睪丸前水平的藥物。其優(yōu)點(diǎn)為內(nèi)源性雌激素作用較少，且無克羅米芬的副反應(yīng)，作用機(jī)制是能競爭性使體內(nèi)促性腺激素釋放激素（GnRH）分泌增多，間接刺激FSH、LH分泌，進(jìn)而作用于睪丸的間質(zhì)細(xì)胞、支持細(xì)胞、生精細(xì)胞，調(diào)節(jié)、促進(jìn)生精功能。復(fù)方玄駒膠囊的主要成分包括黑螞蟻、淫羊藿、枸杞子、蛇床子，具有溫腎、壯陽、益精、消腫、祛風(fēng)濕等功效，從而達(dá)到促進(jìn)生精、提高精液質(zhì)量、改善精子形態(tài)、提高受孕率的作用［8］。

微量元素濃度改變是VC所致不育的重要原因之一，可嚴(yán)重影響精子質(zhì)量［9］。張殿廷等［10］報(bào)道，鋅的濃度與精液質(zhì)量及不育關(guān)系極其密切，VC所致不育患者精漿中鋅濃度普遍降低，及時(shí)補(bǔ)充鋅劑后精子質(zhì)量及受孕率提高。