腹腔鏡下卵巢打孔術聯合益腎保卵調經方治療痰濕型多囊卵巢綜合征所致不孕60例臨床觀察

余香格 邢風琴 劉愛民 馬玉聰

（河北省石家莊長城中西醫結合醫院婦科，河北石家莊 050035）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一種以高雄激素血癥、排卵障礙、多囊卵巢為特征的病變。約占育齡期女性的5%～10%，占無排卵性不孕癥的75%［1］。調整內分泌紊亂和誘發排卵是治療PCOS所致不孕的主要手段。2007-06—2013-02，我們應用腹腔鏡下卵巢打孔術聯合益腎保卵調經方治療痰濕型PCOS所致不孕60例，并與單純腹腔鏡下卵巢打孔術治療30例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料全部90例均為我院婦科患者，隨機分為2組。治療組60例，年齡23～35歲，平均（29.0±2.30）歲;不孕病程1～11年，平均（5.5±0.5）年。對照組30例，年齡22～28歲，平均（28.0±2.45）歲;不孕病程1～14年，平均（6.2±2.3）年。2組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準參照《婦產科學》［2］中PCOS所致不孕的診斷標準。①稀發排卵或無排卵;②高雄激素的臨床表現和（或）高雄激素血癥;③卵巢多囊改變:超聲提示一側或雙側卵巢直徑2～9 mm的卵泡＞12個，和（或）卵巢體積＞10 cm3。符合3項中2項并排除其他高雄激素病因等。

1.2.2 中醫證型標準參照《中醫婦科學》中分型標準，辨證為痰濕型［3］:月經量少，月經延后或閉經，經期延長，帶下量多，形體肥胖，多毛，神疲肢重，婚后不孕，舌紅或白，苔膩，脈滑。

1.2.3 納入標準年齡＜35歲，經輸卵管造影檢查提示子宮腔正常及雙側輸卵管通暢，男方精液檢查正常，排除其他內分泌紊亂，血清催乳素、促甲狀腺激素和17-羥孕酮水平均在正常范圍。符合上述診斷標準并同意接受相應治療者納入觀察。

1.2.4 排除標準輸卵管因素、男方因素、生殖道畸形、免疫因素等原因所致的不孕;其他原因導致的月經不調;不配合治療，無法進行療效評估者;中途改變治療方案者; 6個月內使用過促排卵藥物者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組患者入院應用全身麻醉腹腔鏡下卵巢打孔術，常規穿刺入腹，腹內壓設定1.73 kPa（13 mmHg），探測雙卵巢體積飽滿或對稱性增大2～3倍，表面灰白色，平滑，未見排卵斑，或有少量血管分布，或有多個突出囊泡。用單極電鉤打孔，打孔直徑0.3～0.5 cm，穿透皮質層，孔深0.4～0.6 cm，每次電凝2～4 s，一般每側卵巢打孔5～10個。術后予注射用五水頭孢唑林鈉（深圳九新藥業有限公司，國藥準字H20051244）1.5 g，加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中，每日2次靜脈滴注;替硝唑氯化鈉注射液（青島華仁藥業股份有限公司，國藥準字H20033106） 100 mL，每日2次靜脈滴注，治療3 d預防感染。術后第5 d予益腎保卵調經方。藥物組成:半夏10 g，陳皮10 g，白術30 g，桃仁20 g，紅花15 g，當歸20 g，懷牛膝15 g，丹參10 g，菟絲子15 g，女貞子15 g。日1劑，以上諸藥經自動煎藥機濃煎取汁300 mL，分早、晚2次服，共服21 d。月經第12 d開始B超監測卵泡，指導受孕，月經第23～25 d查血人絨毛膜促性腺激素（HCG）了解有無受孕情況。

1.3.2 對照組單純應用腹腔鏡下卵巢打孔術。月經第12 d開始B超監測卵泡，指導受孕，月經第23～25 d查血HCG了解有無受孕情況。

1.4 觀察指標月經第1 d開始測量基礎體溫，療程結束后于月經周期第2～3 d復查血清睪酮（T）、黃體生成激素（LH）及卵泡刺激素（FSH），B超檢測卵巢體積，觀察患者排卵率、妊娠率，比較療效。

1.5 療效標準顯效:妊娠;或月經恢復正常，能連續來潮3個周期及以上;或血中激素值基本正常;或卵巢體積恢復正常。有效:月經來潮情況或兼癥改善;或血中激素值較前改善﹥50%;或卵巢體積較前縮小﹥50%。無效:治療后臨床癥狀及血中激素值、卵巢大小等無明顯改變，不能建立排卵周期［2］。

1.6 統計學方法應用SPSS 11.0統計軟件包進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗;計數資料率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組療效比較治療組60例，顯效34例，有效18例，無效8例，總有效率86.7%;治療組30例，顯效10例，有效6例，無效14例，總有效率53.3%。2組總有效率比較差異有統計學意義（P＜0.05），治療組療效優于對照組。

2.2 2組治療后生殖激素水平比較見表1。

表1 2組治療后生殖激素水平比較比較 ±s

表1 2組治療后生殖激素水平比較比較 ±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，△P＜0.05

治療組（n=60）對照組（n=60）治療前治療后LH（U/L）15.63±3.278.54±2.46＊△16.10±3.109.52±3.08治療前治療后* FSH（U/L）6.32±1.325.32±1.14＊△6.20±1.345.91±1.07* LH/FSH2.85±0.351.25±0.20＊△2.91±0.402.15±0.53* T（nmol/L）4.25±0.562.34±0.41＊△5.30±0.583.62±0.23*

由表1可見，2組治療后生殖激素水平均較本組治療前明顯改善（P＜0.05），且治療組改善更明顯（P＜0.05）。

2.3 2組治療前后卵巢體積比較治療組治療前卵巢體積（14.3±2.4）cm3，治療后卵巢體積（11.2±2.4）cm3;對照組治療前卵巢體積（15.0±2.4）cm3，治療后卵巢體積（13.2±2.8）cm3。2組治療后卵巢體積均較本組治療前縮小（P＜0.05），且治療組縮小更明顯（P＜0.05）。

2.4 2組排卵率、妊娠率比較治療組60例，排卵率90.0%（54/60），妊娠率76.7%（46/60）;對照組30例，排卵率86.7%（26/30），妊娠率40.0%（12/30）。治療組妊娠率高于對照組（P＜0.05），2組排卵率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

PCOS是臨床以形體肥胖、不孕、稀發排卵或無排卵、高雄激素或胰島素抵抗、多囊卵巢為特征的內分泌紊亂的癥候群。中醫學根據臨床特征將PCOS歸屬于月經后期、經量過少、閉經、不孕等范疇，其發病與腎、脾、肝關系密切。PCOS主要由于腎虛、痰濕阻滯、肝經郁熱、氣滯血瘀等原因以致臟腑功能失常，氣血失調，沖任二脈受損，胞脈不暢，血海蓄溢失常。痰濕型PCOS患者多體型肥胖，體內痰濕阻滯，為脾虛內生痰濕，阻塞沖任，胞脈不暢，血行瘀滯，致月經停閉、稀發、量少或紊亂及不孕等，從而影響著腎中陰精的滋長，卵泡的發育和成熟，脾腎虛為本，痰濕壅盛為標，需標本同治。治宜健脾氣，祛痰濕。對于痰濕型PCOS所致不孕患者采取腹腔鏡下卵巢打孔術，其作用機制是破壞產生雄激素的卵巢間質，間接調節垂體—卵巢軸，血清LH及T水平下降，增加妊娠機會，降低流產風險［5］。

術后加服中藥益腎保卵調經方，方中半夏、陳皮、白術健脾利濕化痰，疏通經脈，均為君藥;桃仁活血祛瘀，善泄血滯，祛瘀力較強，紅花辛散溫通，專入血分，有活血祛瘀、通調經脈之力，當歸補血活血調經，可用于治療虛而有瘀滯的閉經，均為臣藥;丹參活血散瘀，牛膝性善下行，可活血通經，引血下行，二藥均為佐使藥，助桃仁、紅花、當歸活血祛瘀;菟絲子、女貞子可補益肝腎，二藥均為佐使藥，加以甘草少量以調和諸藥。全方共奏健脾化痰、活血調經之效。現代藥理研究表明，丹參可活血散瘀，改善卵巢微循環，促進卵泡發育和排卵［4］，丹參中含有丹參酮，具有雌激素樣活性，還具有拮抗雄激素樣作用［5］。菟絲子、女貞子能提高垂體促性腺激素水平，提高卵巢對垂體促性腺激素的反應性，從而促進初級卵泡向優勢卵泡發育［6］。

應用腹腔鏡下卵巢打孔術及術后口服益腎保卵調經方治療痰濕型PCOS所致不孕，其排卵率為90.0%，妊娠率為76.7%，流產率為6.5%。單純腹腔鏡下卵巢打孔術不足之處為自然排卵率隨時間推移而下降，術后T、LH值很快回升，顯示其有效期較短。腹腔鏡下卵巢打孔術優點為集診斷和治療于一體，通過觀察盆腔臟器，不僅能夠準確判斷盆腹腔病變的部位并進行相關的鏡下手術，還可發現其他可能引起不孕的盆腔疾病，如盆腔粘連、盆腔子宮內膜異位癥等疾患并給予治療，可促進FSH的分泌，降低雄激素水平，恢復LH/FSH正常比值，卵泡發育抑制得到緩解，利于卵泡的發育、卵細胞的排出。術后聯合中藥制劑以達健脾化痰燥濕、行氣活血調經之效，標本兼治，濕除痰消，經脈通暢，經血可行，恢復腎—沖任—胞宮軸功能，從而達到促排卵、恢復月經及妊娠的功效。

［1］豐有吉.婦產科學［M］.2版.北京:人民衛生出版社，2010: 256，260.

［2］樂杰.婦產科學［M］.7版.北京:人民衛生出版社，2008:316 -317.

［3］張玉珍.中醫婦科學［M］.2版.北京:中國中醫藥出版社，2012:128-130.

［4］許金榜，林鶯，呂紹光.健脾益腎活血法改善多囊卵巢綜合征胰島素抵抗理論探討［J］.福建中醫學院學報，2005，15 （2）:50-51.

［5］夏桂成.婦科方藥臨證心得十五講［M］.北京:人民衛生出版社，2006:405-406.

［6］鐘曉玲，曹大農，林慰欣，等.中醫辨證治療多囊卵巢綜合征82例臨床研究［J］.新中醫，2008，40（11）:58-59.

（本文編輯:習沙）