慢性腦供血不足患者腦血流量變化與中醫證候分布的研究※

李楠楠 陳志剛 蔡英麗 周新健 唐嫄 張娜

（北京中醫藥大學東方醫院2012級博士研究生，北京 100078）

慢性腦供血不足（chronic cerebral circulatory insufficiency，CCCI）是臨床常見病、多發病，是缺血性卒中等多種疾病發生、發展過程中的重要環節，缺血性卒中是在患者長期CCCI的基礎上發展而來，此時腦血流處于輕度減少階段，在這一時期腦功能的損傷是可逆的。單光子發射計算機斷層顯像（single photon emission computered tomography，SPECT）技術能夠敏感地發現腦部的缺血改變，只要腦血流量出現改變，腦血流灌注顯像就會出現相應的變化。2012-01—2013-09，我們應用SPECT測定30例CCCI患者的腦血流量，分別與10例缺血性卒中組及10例正常對照組腦血流量進行比較，并探討與CCCI患者相關的顱內外動脈狹窄分布情況及中醫證候分析，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料全部40例均為北京中醫藥大學東方醫院腦病一科CCCI（30例）及缺血性卒中（10例）住院患者。CCCI組30例，男18例，女12例;年齡55～76歲，平均（69.5±7.38）歲。缺血性卒中組10例，男6例，女4例;年齡56～77歲，平均（72.5±4.2）歲。健康對照組10例，男5例，女5例;年齡55～77歲，平均（70±6.2）歲。3組受試者年齡、性別構成比較差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

1.2.1.1 CCCI診斷標準參照“慢性腦供血不足的診斷與治療”［1］中CCCI的診斷標準。①有頭痛、頭暈、頭沉、肢麻等自覺癥狀，病程呈慢性，可有波動;②有支持腦動脈硬化的表現，如伴有高血壓、眼底動脈硬化改變等，或可聞及腦灌注動脈的血管雜音;③未見大腦的局灶神經體征;④CT或核磁共振（MRI）掃描未見血管性器質性腦改變，或僅見微小缺血改變（包括無癥狀腔隙性腦梗死）;⑤排除其他疾病導致的上述自覺癥狀;⑥影像學檢查提示腦灌流動脈有閉塞或狹窄改變;⑦年齡＞45歲;⑧腦灌注檢查確認腦血流低下。其中①～⑥為必須條件，⑦～⑧為非必要條件。

1.2.1.2 缺血性卒中診斷標準參照“各類腦血管病診斷要點”［2］中卒中的診斷標準，并經顱腦CT或MRI檢查確診為缺血性卒中。

1.2.2 中醫診斷標準參照國家中醫藥管理局腦病急癥協作組制訂的“中風病診斷與療效評定標準”（試行）［3］中的診斷標準。

1.3 SPECT腦灌注顯像檢查所有受試者于入組當天采用西門子公司單光子發射型計算機斷層顯像儀行SPECT腦灌注顯像檢查，并劃定感興趣區域測定其局部腦血流量。SPECT腦血流灌注顯像檢測方法:患者仰臥，關閉室內燈光，保持安靜環境，5 min后經靜脈注射锝［99mTc］雙半胱乙酯注射液（原子高科股份有限公司，國藥準字H10973053）25 mCi，30 min后行SPECT檢查，采集矩陣128×128，原始數據經計算機濾波反投影法衰減校正、重建，獲得冠狀、橫斷、矢狀3個斷面的斷層圖像，層厚6 mm。SPECT重建后斷層圖像由2位以上有經驗的核醫學科醫師在不了解病史的情況下共同閱片，通過視覺觀察腦血流灌注顯像各斷層放射性分布情況。在工作站中勾畫感興趣區，CCCI組以與狹窄血管相關的灌注減低區作為感興趣區，缺血性卒中組選擇梗死部位作為感興趣區，健康對照組選擇基底節區作為感興趣區，計算各組感興趣區內平均腦血流量，并選擇能清晰顯示同側小腦半球的層面，測量同側小腦的平均腦血流量，以感興趣區與同側小腦的平均腦血流量比值反映該感興趣區的灌注情況。因為小腦的血流量較其他區域相對恒定，所以將小腦的腦血流量作為參照標準，如同側小腦存在缺血改變時則與對側小腦平均腦血流量比較。

1.4 中醫證候分析參考《中醫臨床診療術語:證候部分》制訂CCCI證候觀察表，選取與CCCI相關的風證［4］、火熱證［4］、痰濁證［4］、血瘀證［4］、氣虛證［4］、血虛證［4］、陰虛證［4］、陽虛證［4］、髓虧證［4］，于入組當日即對CCCI組患者行中醫證候量表評定。

1.5 統計學方法應用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用單因素方差分析，t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CCCI患者顱內外血管狹窄分布情況CCCI組30例患者顱內外血管狹窄分布統計分析結果:單純顱外動脈狹窄者3例，單純顱內動脈狹窄者9例，顱內外動脈均受累者18例;單支血管狹窄者10例，多支血管狹窄者20例;單純前循環動脈狹窄者14例，單純后循環動脈狹窄者4例，前后循環動脈均有狹窄者12例;頸內動脈顱外段狹窄11支，頸內動脈虹吸段狹窄25支，大腦前動脈狹窄9支，大腦中動脈狹窄24支，大腦后動脈狹窄8支，椎動脈狹窄11支，基底動脈狹窄5支，鎖骨下動脈狹窄3支，頸總動脈狹窄5支。

2.23 組受試者腦血流量比值比較見表1。

表13 組受試者腦血流量比值比較±s

表13 組受試者腦血流量比值比較±s

與健康對照組比較，*P＜0.05;與缺血性卒中組比較，△P＜0.05

組別n 腦血流量比值CCCI組300.32±0.054＊△缺血性卒中組100.10±0.029*健康對照組100.52±0.14

由表1可見，CCCI組及缺血性卒中組腦血流量比值與健康對照組比較差異均有統計學意義（P＜0.01），均低于健康對照組;CCCI組腦血流量比值與缺血性卒中組比較差異有統計學意義（P＜0.05），CCCI組腦血流量比值高于缺血卒中組。CCCI患者平均腦血流量低于正常人而高于缺血性卒中患者。

2.3 CCCI患者中醫證候分布情況CCCI組30例患者中醫證候分布統計結果:髓虧證30例（100.0%），氣虛證25例（83.3%），陽虛證21例（70.0%），痰濁證19例（63.3%），血虛證18例（60.0%），陰虛證4例（13.3%），血瘀證3例（10.0%），風證1例（3.3%），火熱證1例（3.3%）。說明CCCI的主要中醫證候表現為髓虧證，多伴有氣虛、陽虛、血虛的表現，證屬虛實夾雜，邪實主要為痰濁，而風證、火熱證、血瘀證及陰虛證較為少見。

3 討論

CCCI是臨床常見病、多發病，有研究表明，80%的老年人有不同程度的CCCI表現，60歲以上的人群中約2/3的人有CCCI［5］，且CCCI是阿爾茨海默病（Alzheimer病）、血管性癡呆、賓斯旺格病（Binswanger病）、缺血性卒中等多種疾病發生、發展過程中的重要環節［6］。但是，在國內及國際上，CCCI并沒有統一的診斷標準，且常與中老年頸椎病、焦慮癥等疾病難以鑒別，因此臨床診斷率及識別率較低。但是隨著我國以及全世界范圍內老齡化趨勢的加劇，這一疾病群體卻是不容忽視。因此，需要確定一個嚴格且易被廣泛認同的診斷標準用以臨床推廣。SPECT腦血流灌注顯像是一種功能性腦顯像技術，可將腦內各部分血流灌注情況進行半定量分析。在腦循環出現血液動力學障礙時，只要腦血流量出現改變，腦血流灌注顯像就會出現相應的改變，主要表現為局部區域內放射性示蹤劑數量的減低或缺損，但此時CT、MRI檢查發現腦組織的形態學改變尚不明顯，可無異常。且SPECT腦血流灌注顯像費用不高，可以廣泛應用于癥狀性顱內外動脈粥樣硬化性狹窄的診斷，了解有無顱內低灌注。因此，對于未發生缺血性卒中的腦灌注動脈狹窄或閉塞的患者行SPECT檢查測定其腦血流量，有助于早期對其進行診斷及預防干預。

CCCI是處于正常腦血管與發生缺血性卒中的腦血管之間的一個可逆性病理階段。由于腦組織本身不具備能量和血液儲備能力，其正常生理功能完全依賴血液不斷供氧和供給能量。正常腦血流量為50～55 mL/（100 g腦組織·min），當腦血流降至約30～40 mL/（100 g腦組織·min）時，葡萄糖利用及蛋白質合成將發生障礙，此時神經元對氧和葡萄糖的攝取率增加，氧攝取指數升高以維持腦的正常生理功能，此階段腦功能輕度受損，但腦實質尚無損傷，屬于功能性可逆階段。如果引起腦灌注不足的因素持續存在，血流進一步下降至10～25 mL/（100 g腦組織·min）時，則可出現神經功能障礙，細胞電活動衰竭，短時間內不會出現永久性腦組織壞死，但隨著血流閾降低及持續時間延長，可出現組織壞死，此階段可出現腦實質的損害，但短時間內尚可恢復，屬于損害性可逆階段，即短暫性腦缺血（TIA）發作期。當血流處于8 mL/（100 g腦組織·min）以下時，可出現細胞功能衰竭，細胞死亡，此階段的腦損害是不可逆的，即缺血性卒中階段。本研究結論也表明，CCCI患者的腦血流量處于健康者與缺血性卒中患者腦血流量之間的輕中度腦血流減少階段，表明CCCI的病理階段就是介于正常腦血管與發生嚴重腦血管病之間的一個病理階段。此階段腦功能的損傷是可逆的，在此階段給予早期、適當的干預，能夠防止腦血流量進一步下降以及腦實質進一步損害，并且能夠預防CCCI進一步進展至缺血性卒中等嚴重腦血管病。

CCCI以波動性頭暈、頭重、肢體麻木、輕度認知功能障礙且無神經系統局灶性定位體征為主要臨床表現，多伴有高血壓或眼底動脈硬化，CT、MRI等影像學檢查未見器質性腦部病變，腦循環檢查確認腦血流低下，常由顱內外主要動脈狹窄、血管痙攣、血壓改變致血流動力學與血液流變學異常，血液淤滯而引起微循環障礙。顱內外動脈粥樣硬化狹窄和閉塞是CCCI發生的重要的原因。本研究結果顯示，CCCI患者單純顱內動脈狹窄發病率高于單純顱外動脈狹窄發病率，前循環受累動脈以大腦中動脈和頸內動脈受累常見，后循環受累動脈以椎動脈最常見，這與腦動脈粥樣硬化的好發部位以及缺血性卒中患者顱內外動脈狹窄好發情況基本一致，說明腦動脈粥樣硬化狹窄是CCCI及缺血性卒中重要的發病因素，也表明CCCI與缺血性卒中具有相同的發病機制。

通過對CCCI患者的中醫證候研究發現，CCCI患者均有髓虧證表現，氣虛證、陽虛證、痰濁證及瘀血證也是其主要伴隨癥狀，而火熱證、風證、血瘀證、陰虛證在CCCI患者中表現不明顯，表明髓虧是CCCI的主要病機。《靈樞·海論》云“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛痠眩冒，目無所見，懈怠安臥”，這和CCCI以頭暈、頭昏沉等為主要臨床表現的描述非常相似。中醫學認為，髓虧病位在腦，但主要責之于腎，“腎為先天之本，主藏精生髓”，“人始生，先成精，精成而腦髓生”，可見腎精是腦髓生成的物質基礎，腦髓虧虛其根本原因在于腎精不足。張景岳提出“無虛不作眩”，指出眩暈發病以虛者居多，故謂“虛者居其八九”，而本研究結果也顯示，CCCI患者均有不同程度的虛證表現，主要包括氣虛、陽虛及血虛，提示CCCI以虛為本。63%的CCCI患者可見痰濁之象，這與朱丹溪在《丹溪心法》中提出的“無痰不作眩”相符，提示痰濁也是CCCI發病的重要病理因素。綜上可知，CCCI的主要病機為髓海失充，痰濁阻絡，病屬本虛標實，本虛以氣、血、陽虛多見，標實為痰濁，治療應以填精生髓、化痰活絡為法。研究以往的文獻發現，缺血性卒中的證候主要包括痰證、風證、血瘀證、氣虛證［7-8］，在缺血性卒中的不同時期，其證候要素不斷變化，但始終以上述4個證候要素為主，此4個要素中占主要地位的痰證、氣虛證在CCCI的證候組成中也占有重要的地位，這表明CCCI和缺血性卒中的證候要素在一定程度上具有一致性，也表明CCCI與缺血性卒中在一定程度上具有相同的病機。

本研究結果表明，通過應用SPECT腦灌注顯像測定CCCI患者的腦血流量，發現CCCI是介于正常腦血流量與缺血性卒中的低腦血流量之間的輕中度腦血流量減少階段;通過研究CCCI的腦灌注動脈狹窄情況發現，CCCI腦動脈狹窄的情況與缺血性卒中腦動脈狹窄的情況是基本一致的，表明CCCI與缺血性卒中具有相同的發病基礎;通過研究CCCI的中醫證候分布發現，CCCI與缺血性卒中其證候分布在一定程度上具有相似性。這都表明，CCCI與缺血性卒中具有相同的發病基礎，CCCI是缺血性卒中發生發展過程中的重要環節，在此階段，腦功能的損傷是完全可逆的，CCCI的中醫病機為髓海失充、痰濁阻絡，治療當以填精益髓、化痰通絡為主，為我們進一步認識CCCI提供了一定的臨床基礎，并且為中醫藥治療CCCI及預防缺血性卒中提供一定的依據。

［1］胡紀源.慢性腦供血不足的診斷與治療［J］.安徽醫學，2002，23（3）:7-8.

［2］中華神經科學會，中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29（6）:379-380.

［3］國家中醫藥管理局腦病急癥協作組.中風病診斷與療效評定標準（試行）［J］.北京中醫藥大學學報，1996，19（1）:55-56.

［4］國家技術監督局.中醫臨床診療術語:證候部分［S］.北京，1997:4，7，8，10，1，1，2，2，3-4.

［5］李建章.慢性腦供血不足新思維［J］.中國實用神經疾病雜志，2007，10（5）:1-2.

［6］Torre JC.Alzheimer＇s disease:how does it start［J］.J Alzheimers Dis，2002，4（6）:497-512.

［7］王順道，杜夢華，解慶凡，等.中風病急性期證候演變規律的研究［J］.中國中醫急癥，1996，5（3）:121-124.

［8］黃燕，趙敏，蔡業峰，等.4077例缺血中風患者中醫證候要素分布特點及規律［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2011，17（7）: 759-761.

（本文編輯:石康）