大氣道、聲門真菌病導致呼吸困難一例報告

李冠華 張 力 賈 瑋 李月川

1 病例報告

患者 女，33歲。主因間斷咳嗽伴發熱10余日，咳膿痰聲嘶5 d，進行性呼吸困難2 d，于2011年6月3日入院。患者于入院前10余天受涼后出現咳嗽、咽痛、流涕伴發熱，無明顯咳痰，體溫最高達37.5℃，就診于當地醫院給予頭孢拉定抗感染治療，體溫37.0～37.2℃，仍間斷咳嗽，咳黃痰，呈塊狀，尚能咳出，給予頭孢他啶及利巴韋林抗感染治療，未見明顯好轉，出現聲音嘶啞，無嗆咳、胸痛。2 d前出現憋喘，進行性呼吸困難，咳出痰后，癥狀可緩解。為進一步診治收入我科。既往體健。查體：體溫37.8℃，脈搏107次/min，呼吸32次/min，血壓124/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。意識清晰，端坐呼吸，不能平臥，唇甲無發紺，頸部可聞及吸呼雙相喘鳴音，雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音。體液免疫正常,血抗可溶性抗原（ENA）抗體均陰性；細胞免疫正常,人類免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒陰性；查胸部CT 3D重建：氣管內呈“絲瓜瓤”狀內容物，雙側支氣管管壁增厚，管腔纖細，左下葉基底段支氣管可見支氣管液相，管腔幾近阻塞，縱隔有明顯腫大淋巴結，見圖1。入院次日行纖維支氣管鏡檢查，雙側聲帶上均附著黃白色分泌物而導致聲門閉合不全，并可見聲門下氣道內大量黃白色附著物，見圖2。因纖維支氣管鏡刺激，患者突然出現劇烈咳嗽，隨即咳出大量黃綠色黏稠分泌物，其間可見深褐色塊狀物。喘息癥狀明顯緩解，大氣道喘鳴音消失。因患者仍咳嗽劇烈，不能耐受纖維支氣管鏡檢查且大氣道阻塞癥狀已緩解，故停止纖維支氣管鏡檢查。咳出的分泌物送檢微生物室及病理室檢查。考慮有細菌及真菌的混合感染，予靜脈滴注伊曲康唑200 mg，每12 h 1次，兩日后為每日1次和美洛培南1 g，每8 h 1次及對癥治療。入院后5日再次行纖維支氣管鏡檢查，見聲門有黃白色分泌物附著，大氣道黏膜充血水腫增厚欠光滑，自聲門起至左右主支氣管氣道內附著多發點片狀及結節狀白色膜狀物，于膜部連續成條狀，段以下支氣管未累及，各葉段支氣管開口通暢。于右上下葉間脊取活檢并行中間支氣管黏膜刷檢，見圖3。患者痰培養4次為曲霉菌（+）；支氣管鏡刷檢涂片：偶見真菌菌絲；支氣管鏡活檢病理：壞死組織及少許炎性滲出物，可見真菌及菌絲。咳出的分泌物病理：多量炎性纖維素樣滲出物，炎性細胞以中性分葉核細胞為主，其中見少許退變真菌菌絲，碘酸雪夫染色（PAS）陽性。最終診斷：侵襲性氣管支氣管曲霉菌病并聲門受累及大氣道阻塞。給予靜脈伊曲康唑3周后口服1周及霧化吸入兩性霉素B 0.25 mg+5 mL生理鹽水每日3次2周抗真菌治療。入院后3周復查纖維支氣管鏡：聲門附著物消失，氣道黏膜充血水腫增厚明顯減輕，氣道內的白色附著物消失，見圖4。入院4周后患者出院，繼續口服伊曲康唑治療2周后停藥，隨訪9個月無復發。

2 討論

曲霉菌累及氣管支氣管的臨床情況主要包括腐生性、過敏性和侵襲性3種[1]。侵襲性氣管支氣管曲霉菌病（ITBA）是一種相當少見的曲霉菌相關的肺部疾患。ITBA通常發生在有嚴重免疫抑制和長期中性粒細胞減少癥的患者，如人免疫缺陷病毒（HIV）感染、器官移植、酗酒和血液系統惡性腫瘤。ITBA也可見于無免疫抑制但有慢性疾病的患者，免疫功能正常者也可以罹患。ITBA的發生與不同的基礎疾病相關，包括如胸腺瘤、乳腺、肺、食管和腎的惡性腫瘤，以及糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、結核后的氣道狹窄等慢性疾病[2]。另外，流感、廣譜抗生素和皮質激素的治療也與ITBA有關。本例無免疫缺陷及粒細胞減少病史，在疾病早期有上呼吸道感染的癥狀且曾使用過廣譜抗生素超過1周，說明免疫功能正常患者在某種情況下同樣可以罹患氣道曲霉菌感染。

Figure 1 Chest CT on admission圖1 入院時胸部CT

Figure 3 The broronchoscopic examination 5 days after admission圖3 入院后5日纖維支氣管鏡檢查

由曲霉菌感染引起氣道腔內腫塊已經作為大氣道內或支氣管內曲霉腫被報道[3]。單獨氣管支氣管受累的ITBA其胸片及CT掃描可以無肺部病變。部分患者CT掃描和支氣管內超聲均能證明支氣管壁受累和管腔狹窄。纖支鏡可以獲取標本明確診斷，清理氣道，迅速解除氣道阻塞。在一些病例中，明視病變可能是唯一的診斷線索[4]。本例胸部CT示氣管內松散分布不規則內容物，雙側支氣管管壁增厚，管腔纖細，雙側支氣管束增粗，雙肺中下葉小斑點、片狀影與文獻報道的氣管支氣管曲霉菌病的影像學表現一致。通過纖維支氣管鏡取到分泌物及黏膜活檢，培養及病理發現曲霉菌，結合臨床和影像學及纖支鏡下直視所見明確診斷。本例主要是曲霉菌累及聲門及大氣道，支氣管及肺也輕度受累，表現為聲音嘶啞和大氣道堵塞窒息的癥狀。當因纖維支氣管鏡刺激，患者咳出大量黃綠色黏稠分泌物后迅速解除了氣道阻塞，喘息癥狀明顯緩解，大氣道喘鳴音消失。所以積極的纖維支氣管鏡檢查對于早期診斷，解除氣道阻塞，早期予抗真菌治療十分重要。抗真菌治療的療程應個體化，應根據患者的免疫功能狀態及原發病的轉歸情況來決定。

Figure 2 The bronchoscopic examination 2 days after admission圖2 入院后次日纖維支氣管鏡檢查

Figure 4 The bronchoscopic examination 3 weeks after admission圖4 入院后3周纖維支氣管鏡檢查

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