抗凝替代治療在經尿道前列腺綠激光汽化術中的應用價值分析

趙豫波，劉萃龍，于春杰，周國民，張勇建，吳意光

良性前列腺增生 (benign prostatic hyperplasia，BPH)是引起中老年男性排尿障礙的一種良性病變［1］。隨著人口老齡化，合并心腦血管疾病的高齡高危BPH患者逐漸增多，對這部分患者行BPH治療的“金標準”——經尿道前列腺電切術 (TURP)的風險性增加［2］。合并心腦血管疾病的患者往往需要長期口服抗凝藥物，少部分甚至不能停用抗凝藥物，這些情況的出現對BPH的腔內治療帶來了極大的風險。我院于2003年引進了Niagara PVP綠激光系統，至今已成功完成前列腺增生手術1 000余例，其中包括因合并心腦血管疾病需要長期服用抗凝藥物的患者103例。雖然國外文獻報道行綠激光汽化術時可以不停用口服抗凝藥物［3－4］，但目前國內在此類患者的圍術期仍多采用抗凝替代治療，這一做法是否必要，本研究對此進行了探討。

1 資料與方法

1.1 病例入選和排除標準 (1)入選通過尿常規、超聲、前列腺特異性抗原、膀胱鏡、直腸指診、尿流率測定或尿動力學檢測確診為BPH者;(2)排除前列腺癌、神經源性膀胱、尿道狹窄者;排除經心血管內科或神經內科醫師評估為不可間歇停止抗凝治療者?；颊邔λ鶎嵭械闹委煼椒帮L險知情同意，均簽署知情同意書。

1.2 臨床資料 選擇2003年9月—2012年6月在我院行經尿道前列腺綠激光汽化術的患者103例。根據是否接受抗凝替代治療分為替代治療組和非替代治療組。

替代治療組55例，年齡 (65.9±5.8)歲;病程 (6.6±5.3)年;服用阿司匹林者29例，服用波立維者21例，聯合應用上述兩種藥物者5例;合并腦血管疾病者20例，合并心血管疾病者22例，同時合并心腦血管疾病者13例。術前國際前列腺癥狀評分 (IPSS)(27.4±2.8)分，術前最大尿流率 (8.3±3.7)ml/s，術前殘余尿量(89.5±58.9)ml，術前前列腺估重 (80.9±29.4)g。

非替代治療組48例，年齡 (66.2±6.1)歲;病程 (7.0±3.1)年;服用阿司匹林者37例，服用波立維者8例，聯合應用上述兩種藥物者3例;合并腦血管疾病者20例，合并心血管疾病者22例，同時合并心腦血管疾病者6例。術前IPSS(26.5±2.3)分，術前最大尿流率(7.7±3.2)ml/s，術前殘余尿量 (76.6±54.2)ml，術前前列腺估重 (70.9±25.7)g。兩組患者的年齡、病程、IPSS、術前最大尿流率、術前殘余尿量、術前前列腺估重間差異均無統計學意義 (t= 0.27、 0.45、 1.72、 0.90、 1.16、1.81，P ＞0.05)。

1.3 手術治療 兩組患者均進行了激光手術。應用美國Laserscope公司生產的Niagara PVP綠激光系統，功率80 W，峰功率280 W。光纖為Laserscope ADD Stat，裸光纖直徑600 μm，尖端有石英帽，將激光前向70°射出。膀胱灌洗液為0.9%氯化鈉溶液。膀胱鏡為美國ACMI綠激光專用鏡，鏡粗23 F，帶持續沖洗腔道，內鏡30°。手術時患者取截石位，采用全麻(喉罩)。汽化治療從膀胱頸6點處開始，汽化過程中不宜長時間汽化一處組織，在5～7點范圍內擺動光纖，使激光光斑(直徑1.2 mm)在待汽化組織表面“刷過”或“掃過”，汽化深度以可見膀胱頸環行纖維為準。逐漸后撤膀胱鏡，在膀胱頸與精阜前汽化出一條標志溝，然后對兩側葉由內向外逐片汽化，最后將鏡子反轉180°汽化頂部組織。手術終點應為凸起、擠壓尿道的增生腺體汽化消失，前列腺尿道呈現電切樣寬敞的尿道。汽化組織時激光功率為80 W，光纖距離組織約0.5 mm;止血時光纖離開組織約2～3 mm和/或將激光功率降低至30 W。

1.4 替代治療 替代治療組患者均在術前7 d開始停用口服抗凝藥物;停用3 d后開始應用低分子肝素鈣替代治療，2次/d，皮下注射;術前24 h應用最后一劑，術后12 h再次開始應用，至術后3～5 d如觀察無明顯血尿，則重新開始口服抗凝藥物。非替代治療組患者未停用抗凝藥物，未行替代治療。

1.5 觀察指標 術中觀察指標包括手術時間和輸血率。術后觀察指標包括留置尿管時間、術后住院時間、繼發性出血及血管栓塞等并發癥發生情況、術后1個月最大尿流率和IPSS。

1.6 統計學方法 采用SPSS 10.0軟件進行統計學分析，計量資料以 ()表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者手術成功率均為100%，均不需要輸血。兩組患者手術時間、留置尿管時間、術后住院時間、術后1個月最大尿流率、術后1個月IPSS比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表1)。替代治療組和非替代治療組患者術后1個月最大尿流率及IPSS均較術前明顯好轉，差異有統計學意義 (替代治療組t值分別為10.2、－26.6，P＜0.05;非替代治療組t值分別為9.2、－20.2，P＜0.05)。兩組術后均未發生繼發性出血、血管栓塞等并發癥。兩組患者均在術后繼續規律服用非那雄胺片3個月。

3 討論

絕大多數老年人伴有多種內科疾病，而存在心腦血管疾病的老年患者往往需要應用抗凝藥物來預防卒中及動脈栓塞等疾病，這為BPH患者的手術治療帶來了極大的風險，一度是外科手術治療的禁忌。綠激光自應用于臨床以來，以其出血少、并發癥發生率低、效果可靠而逐漸被推廣，國外有報道稱綠激光汽化治療對處于抗凝治療狀態下的BPH患者可以不停用抗凝治療而同樣安全可靠［3－4］，目前國內的對策多采用圍術期的抗凝替代治療，國外觀點是否適用于國內，本研究對此進行了探討。

表1 兩組術中及術后指標比較 ()Table 1 Comparison of the indexes during and after operation between two groups

表1 兩組術中及術后指標比較 ()Table 1 Comparison of the indexes during and after operation between two groups

注:IPSS=國際前列腺癥狀評分

.9非替代治療組 48 59.6±41.3 5.3±2.4 8.0±6.1 15.0±4.5 9.9±5.2 t替代治療組 55 63.1±35.2 5.2±2.3 8.4±5.3 15.4±3.6 10.2±3值0.65 0.73 0.73 0.60 0.71 0.46 0.35 0.35 0.53 0.38 P值

綠激光是Nd:YAG激光通過磷酸鈦氧鉀 (KTP)晶體將波長為1 064 nm的激光轉化 (倍頻)為532 nm的可見激光，被稱為KTP綠激光。其特點為:幾乎不被水所吸收，但易被氧化血紅蛋白吸收 (吸收系數約2.34/cm);其在組織中產生的熱能發揮汽化效應，主要局限在組織表面很薄的部分，深度約0.8 mm［5］，因此被稱為“選擇性光”，即被組織選擇性吸收，國內外專家稱之為“在水環境下對軟組織進行汽化去除的最理想工具”。由于綠激光的特性，除了汽化作用，激光束將在留下的組織上產生一個很薄的凝固帶，凝固帶被限制在1～2 mm內，并能產生止血的作用，也就是說綠激光汽化術的止血原理與其自身特點有關，其在汽化的同時通過組織表面形成凝固帶起到封閉血管而止血的作用，而不是依靠血小板的聚集、形成血栓來止血。因此80W KTP激光技術的出現證明了組織的無出血消融技術是可能實現的［6］，甚至國外有研究顯示，對于無法停止服用口服抗凝藥物的患者也是安全有效的［3－4］。

本研究結果顯示:(1)替代治療組和非替代治療組患者手術成功率均為100%，兩組患者術中、術后均不需要輸血，術后均未發生繼發性出血、血管栓塞等并發癥。證明即使不停用抗凝藥物、不進行替代治療，綠激光汽化治療BPH依然安全有效，不會增加并發癥的發生，提示綠激光汽化術的適用范圍較傳統的TURP的適用范圍更廣。(2)替代治療組和非替代治療組的手術時間、留置尿管時間、術后住院時間等均無明顯差異，提示抗凝替代治療在經尿道綠激光汽化術中是非必要的，其原因應該與前述的綠激光的物理學特性以及止血原理有關，相對于TURP更加具有優勢。(3)替代治療組和非替代治療組術后IPSS、最大尿流率均較術前明顯改善，且術后兩指標間無明顯差異，這也說明了綠激光汽化術對于無法停用抗凝治療的BPH患者同樣有效。

前列腺組織為實性器官，內部含有豐富的血管，術中及術后出血仍然是手術最主要的并發癥。1998年Mcconnell等［7］發現非那雄胺不但可以使前列腺縮小，而且還可預防和治療前列腺出血，但是其確切效果及可能機制尚存在爭議［8－9］。目前認為非那雄胺預防和減少BPH術中出血的主要機制是通過減少前列腺組織中雙氫睪酮，抑制雄激素受體介導的血管內皮生成因子 (VEGF)的表達，抑制前列腺組織中微血管形成，使已形成的血管收縮，抑制前列腺組織細胞增殖和促進前列腺細胞凋亡而實現的，其中微血管改變是中心環節［10－11］。正是基于上述理論和研究，本研究中兩組患者均在術后規律服用非那雄胺片3個月，起到了減少術后繼發性出血的作用。

綜上所述，綠激光汽化手術是前列腺外科治療的重大進展，具有出血少、住院時間短、效果滿意等優點，尤其對于TURP禁忌證之一的無法停用抗凝治療的患者同樣是安全有效的，而且無需使用抗凝替代治療，具有廣泛的應用前景。

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