正念行為訓練對老年髖部骨折固定術后患者功能恢復的影響研究

曹海濤，張 婉

髖部骨折是老年人最常見的下肢骨折，目前對此類骨折臨床上大多應用內固定術，并進行早期康復治療，其目的是促進患者早期站立，以減少長期臥床帶來的多種不良影響。研究顯示，骨折患者易出現情緒異常，以焦慮、抑郁最為常見，甚至可能產生自殺傾向，嚴重影響患者的康復進程［1-2］。目前有學者相繼指出對老年骨折患者進行心理干預，可增進患者的康復效果，有利于軀體功能障礙的恢復。正念 (mindfulness)是個體有意識地把注意力維持在當前內在或外部體驗之上并對其不做任何判斷的一種自我調節方法。1980年，美國Kabat-Zinn將正念行為訓練引進心理治療領域，之后對正念的研究和應用迅速興起。目前正念療法在慢性疼痛患者，焦慮、抑郁障礙患者以及失眠癥患者中的應用取得了良好效果［3-6］。本研究采用正念行為訓練對老年髖部骨折固定術后患者進行干預，探討其對老年患者康復效果的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2011年6月—2012年12月唐山市第二醫院已行髖部骨折切開復位內固定術，且康復運動安全性評分在71～100分的老年患者60例 (均為閉合性骨折)，其中男24例，女36例;年齡66～78歲，平均 (67.9±8.8)歲。納入標準:(1)年齡＞65歲者;(2)身體性能測試總分為12～28分的一側骨折患者。排除標準:(1)病理性骨折、雙側股骨骨折者;(2)既往有對側股骨骨折、粉碎性骨折、癡呆、認知障礙者。采用隨機數字表法將患者分為對照組 (30例)和試驗組 (30例)。治療前兩組患者的年齡、性別構成、受教育時間、骨折部位、傷后手術時間、骨密度值、康復運動安全性評分、身體性能測試評分比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表 1)。

1.2 研究方法

1.2.1 干預措施 (1)對照組:內固定術后6 h根據患者病情平穩性進行股四頭肌、踝泵及踝螺旋動作練習，腘繩肌等長收縮訓練，20 min/次，500次/d，可視患者疼痛情況，減少訓練次數，進行重復訓練;術后1～7 d視患者疼痛情況進行直腿抬高練習、側抬腿練習、后抬腿練習、術后1～3 d終止角度不超過40°，術后4 d視患者情況增加，30 min/次，2次/d，至膝關節屈曲達120°時停止;術后4～6周根據患者情況開始膝關節的伸展練習;術后7～12周根據X線檢查回報骨折愈合情況下逐漸進行負重練習，40～60 min/次，2次/周，歷時12周，共24次 (根據患者術后的耐受程度，調整膝關節的活動范圍)。(2)試驗組:參照文獻 ［6］在上述康復基礎上施以正念行為訓練。

1.2.2 正念行為訓練內容 (1)第一階段為建立干預關系:第1周時訓練者向患者說明正念行為訓練宗旨、內容、要點、注意事項，使患者更好地接受干預。(2)第二階段為實施干預:①第2周進行軀體掃描，患者跟隨訓練者的指導語從頭到腳的感知身體各部位當下的感受;②第3周實施正念呼吸訓練，患者將注意力集中在呼吸的感覺上，專注于呼吸或者呼吸所帶動的腹部起伏;③第4周實施正念運動練習，訓練者指導患者在運動過程中要專注于當下運動，以培養集中的、平靜的、靈活的注意力和覺知;④第5周實施正念放松訓練，漸進性肌肉松弛法，指導患者將注意力集中在肌肉松緊的感覺上，增加肌肉松緊的感覺敏感度，學會放松;⑤第6周實施正念五官訓練，從視覺、觸覺、味覺、聽覺、嗅覺5方面指導患者帶著不分析、不批判、不反應的態度覺知身邊的事物，更少受外界影響，更加接受所處的生活環境;⑥第7～10周由訓練者帶領患者將前5周的正念行為訓練做一次循環練習，重點觀察患者情緒和思維及對練習中出現的想法、感受、情緒、沖動、思維等，觀察并體驗其產生和消失的過程，對其不批判、不反應，客觀評價。(3)第三階段為鞏固訓練:從第12周開始復習正念行為訓練的基本方法 (90 min/次，1次/周，歷時12周，共12次，以5～6人為一組集中練習，練習地點在河北聯合大學心理治療中心)，鞏固練習成果，鼓勵其將正念訓練繼續進行下去，作為一種生活哲學，獲得持續的身心健康。

1.3 評價方法

1.3.1 髖關節功能評分 (Harris評分) Harris評分滿分100分，得分越高，髖關節功能恢復越好。從疼痛 (44分)、功能(47分)、畸形 (4分)、運動范圍 (5分)4個方面進行療效評價。Harris評分90～100分為優，80～89分為優良，70～79分為可，＜70分為差。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.3.2 日常生活能力 (Barthel指數)評分 Barthel指數評分內容包括進食、洗澡、修飾 (洗臉、梳頭、刷牙、剃須)、穿衣 (解系紐扣、拉鏈、穿鞋等)、控制大便、控制小便、如廁(包括拭凈、整理衣褲、沖水)、床椅轉移、平地移動、上樓梯。總分為0～100分，＞60分為良，有輕度功能障礙，能獨立完成部分日常活動，需要部分幫助;41～60分為可，有中度功能障礙，需要極大的幫助方能完成日常生活活動;≤40分為差，有重度功能障礙，大部分日常生活活動不能完成或需要他人幫助。

1.3.3 心境狀態量表 (POMS)評分 POMS評分是神經行為測試組合中用以反映受試者情感狀態特征的問卷，共包含65個題目，分為6個分量表，可依據評分計算出患者緊張-焦慮、憂郁-沮喪、憤怒-敵意、疲憊-惰性、困惑-迷惑、活力-好動心境失調狀態，其中前5個分量表為消極心境，后1個為積極心境。

1.3.4 正念水平評分 Brown KW和Ryan RM開發了正念注意覺知量表 (mindful attention awareness scale，MAAS)，對基于“當前的注意和覺知”概念的正念水平進行評分［7］。MAAS量表是單維度結構，包括15個項目，涉及日常生活中個體的認知、情緒、生理等方面。計分方式采用李克特6點量表形式［8］(范圍從幾乎從不到幾乎總是)，各項目均為1～6分。高分數反映了個體在日常生活中較高水平的對當下注意和覺知的特質。

1.4 觀察指標 觀察兩組治療前后Harris評分、Barthel指數評分、POMS評分、正念水平評分的變化情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以 ()表示，采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

對照組1例發生內固定斷裂、1例發生下肢靜脈血栓，試驗組1例發生內固定斷裂。上述3例患者被剔除，其余患者全部進入統計分析。

2.1 兩組治療前后Harris評分和Barthel指數比較 治療前兩組患者Harris評分及Barthel指數評分比較，差異無統計學意義 (P＞0.05);治療后試驗組Harris評分及Barthel指數評分均高于對照組，差異有統計學意義 (P＜0.05)。兩組患者治療后Harris評分及Barthel指數評分均高于治療前，差異有統計學意義 (P＜0.05，見表2)。

表2 兩組治療前后Harris評分和Barthel指數評分比較 (，分)Table 2 Comparison of the scores of Harris and Barthel Index before and after treatment between the two groups

表2 兩組治療前后Harris評分和Barthel指數評分比較 (，分)Table 2 Comparison of the scores of Harris and Barthel Index before and after treatment between the two groups

注:與治療前比較，*P＜0.05;Harris評分=髖關節功能評分，Barthel指數評分=日常生活能力評分

組別 例數 Harris評分治療前 治療后對照組 28 30.5 ±6.1 69.4 ±10.1* 20.0 ±7.4 54.2 ±10.2治療后Barthel指數評分治療前*試驗組 29 29.5 ±6.9 78.6 ±11.1* 20.6 ±7.6 72.2 ±13.1*t 值0.28 0.00 0.84 0.00 1.16 6.31 0.36 6.44 P值

2.2 治療后兩組Harris評分和Barthel指數評分分布情況 治療后兩組Harris評分和Barthel指數評分分布情況比較，差異均有統計學意義 (P＜0.05，見表3)。

表3 治療后兩組Harris評分和Barthel指數評分分布情況比較〔n(%)〕Table 3 Comparison of the distribution of Harris and Barthel Index after treatment between the two groups

2.3 兩組治療前后POMS評分及正念水平評分比較 治療前兩組患者的POMS各量表評分及正念水平評分比較，差異無統計學意義 (P＞0.05);治療后試驗組緊張-焦慮評分、憂郁-沮喪評分、疲憊-惰性評分低于對照組，而活力-好動評分及正念水平評分高于對照組，差異均有統計學意義 (P＜0.05)。對照組治療后患者的緊張-焦慮評分、憂郁-沮喪評分低于治療前，差異有統計學意義 (P＜0.05);試驗組治療后緊張-焦慮評分、憂郁-沮喪評分、疲憊-惰性評分低于治療前，活力-好動評分及正念水平評分高于治療前，差異有統計學意義 (P＜0.05，見表4)。

表4 兩組治療前后POMS評分及正念水平評分比較 (，分)Table 4 Comparison of the scores of POMS and mindfulness level before and after treatment between the two groups

表4 兩組治療前后POMS評分及正念水平評分比較 (，分)Table 4 Comparison of the scores of POMS and mindfulness level before and after treatment between the two groups

注:與治療前比較，*P＜0.05;POMS評分=心境狀態量表評分

治療后對照組 28 17.7±4.3 15.9±4.3* 22.5±5.520.1±5.4* 10.6±2.3 10.4±2.3 19.6±5.0 19.0±4.9 14.6±3.3 13.8±3.5 22.6±5.1 22.4±5.2 53.0±5.3 54.0±4組別 例數 緊張-焦慮評分治療前 治療后憂郁-沮喪評分治療前 治療后憤怒-敵意評分治療前 治療后疲憊-惰性評分治療前 治療后困惑-迷惑評分治療前 治療后活力-好動評分治療前 治療后正念水平評分治療前.9試驗組 29 17.6±4.4 13.1±3.4* 22.3±5.518.1±6.2* 10.8±2.3 9.9±2.5 19.6±4.9 16.5±3.5*14.0±3.5 13.6±3.5 22.7±5.1 26.7±5.2*52.0±5.4 58.0±4.8*t 6 0.42 3.12 0.71 3.11 P 值 0.87 0.00 0.44 0.03 0.07 0.25 0.72 0.04 0.42 0.5值0.38 2.97 1.14 2.27 1.86 1.45 0.45 2.21 0.67 0.5 1 0.68 0.00 0.34 0.00

3 討論

老年患者髖部骨折較為常見，為避免或預防長期臥床帶來的不良影響，臨床上主張在固定術后早期根據患者實際情況因病、因時進行康復治療［8］。本研究根據老年髖部骨折固定術后患者病情進展情況，在術后早期即開始對兩組患者進行康復鍛煉。有研究認為，在早期進行肌肉收縮訓練有利于減輕水腫和粘連、防止失用性肌萎縮，有助于鈣離子沉積骨骼，促進骨折愈合，促進患者的血液循環，利于組織攝取營養［9］。早期采用持續被動運動訓練 (CPM)治療可促進修復損傷關節軟骨、防止纖維攣縮和松解粘連，減輕韌帶萎縮等;而后期的主動訓練以及逐漸適應的負重訓練有助于骨痂成熟與改建、促進患者關節功能的恢復［10-11］。本研究中兩組患者均進行髖部固定術后康復鍛煉，試驗組在此基礎上應用正念行為訓練進行干預，結果顯示，試驗組患者治療后的Harris評分和Barthel指數評分均高于對照組，說明正念行為訓練對骨折患者的康復訓練起到了一定的強化作用。有研究顯示，正念行為訓練可調節個體的基礎新陳代謝、調節自主神經，提高感覺敏感度，增加免疫功能［12］。筆者認為正念行為訓練可能改善了患者應對康復過程疼痛的方式和體驗，提高了患者應對康復訓練的耐受能力，從而促進了鍛煉的效果。

情緒是個體對外界刺激主觀的有意識的體驗和感受，以及由此產生的行動傾向。有研究顯示，負性情緒如焦慮、抑郁可影響骨折患者的預后及康復進程［13-14］。本研究發現，治療后試驗組緊張-焦慮評分、憂郁-沮喪評分、疲憊-惰性評分低于對照組，而活力-好動評分及正念水平評分高于對照組;對照組治療后患者的緊張-焦慮評分、憂郁-沮喪評分低于治療前;試驗組治療后緊張-焦慮評分、憂郁-沮喪評分、疲憊-惰性評分低于治療前，活力-好動評分及正念水平評分高于治療前，說明正念行為訓練可調節髖部骨折固定術后患者的情緒。正念行為訓練可被看做一系列與自我調節相關的心理過程，在此過程中，訓練者在患者出現不良情緒時停止行動模式，以思維的存在模式取而代之，并加工產生正性的情緒，增加個體的積極情感體驗，改善個體對消極事件的應激反應方式，形成良好的自我行為調節方式。目前正念行為訓練被用到多種疾病引起的背痛、頸痛、偏頭痛以及癌癥、心臟病的輔助治療中，減少了疾病引起的壓力、焦慮及睡眠失調等問題，有效提升了患者的整體生活質量［3，15］。近年來，學者從神經電生理活動及神經影像學角度闡述了正念訓練穩定個體情緒的機制。有研究認為，正念行為訓練患者的參與情緒調節和反應控制活動腦區如額葉皮質、海馬、杏仁核、扣帶回等的信號增強［16-17］。筆者認為正念行為訓練的老年骨折患者，對骨折及其帶來的負性事件刺激的認識越來越清晰，并能逐漸利用這種自我覺察或自我認識來成功應對壓力事件，形成了較好的自我行為調節方式，從而保持了良好的情緒狀態。結合本研究中患者Harris評分及Barthel指數評分變化情況，筆者認為正念訓練可調節老年骨折患者心境狀態，改善負性情緒，強化康復鍛煉有利于老年髖部骨折固定術后患者的功能恢復。

綜上所述，本研究在一定程度上初步探索了正念行為訓練聯合康復鍛煉對老年髖部骨折固定術患者的功能恢復和生活能力具有強化作用，并對進一步探索綜合康復治療方法提供了參考依據。但本研究樣本量較少，訓練者對正念行為訓練指導的知識和經驗略有欠缺，且運用正念行為訓練有賴于老年患者的繼續堅持。因此，今后還有待于擴大樣本量進行深入研究。

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