全科醫生－專科醫生聯合教學查房在全科醫生規范化培養中的運用

嚴春澤

全科醫生規范化培養開展已多年，總長3年的培訓方案中分為兩個階段即臨床培訓階段和基層實踐階段，其中只有6個月安排在社區衛生服務機構學習，其余時間均在專科。如何在整個培訓過程中不斷訓練年輕全科醫生的全科思維模式，首都醫科大學附屬復興醫院月壇社區衛生服務中心開展一項有意義的嘗試:從臨床培訓階段開始，定期開展全科醫生與專科醫生聯合教學查房 (聯合查房)。聯合查房自2006年開始，方法是在臨床培訓基地——復興醫院 (三級醫院)住院部某一專科選擇典型患者，由該專科主任醫師與社區全科主任醫師聯合查房，就該患者的相關問題展開討論;專科主任還可進行小講座，鞏固相關學科的基礎知識、了解學科新進展;全科主任則就患者的整體化、連續性照顧等問題講授相關知識，提高全科醫生管理相關問題的能力。通過幾年的實踐，聯合查房受到了全科規范化培養學員 (全科規培學員)、全科醫生、全科及專科帶教老師的好評［1］:不僅訓練了全科規培學員的全科思維模式、學習如何為患者提供連續全面的醫療服務，而且也提高了其他全科醫生的專科知識、擴展全科醫生視野，同時也使專科醫生更加了解全科醫學和全科醫生、加強與全科醫生在臨床工作中的配合、提高指導全科規培學員的能力。現將相關經驗報道如下。

1 聯合查房的實施情況

聯合查房一般每季度進行一次，所選病種為所查專科的常見病、多發病，全科醫生能夠在這些疾病的預防、早期發現和初步處理、轉診及專科治療后的長期社區管理等問題上發揮主要作用。這種模式開展6年來，先后進行33次，查房科室包括心內科、內分泌科、呼吸科、消化科、神經內科、腫瘤科、婦產科等，隨著全科醫生工作內容的豐富，查房科室也將逐步向其他科室如普外科、骨科等擴展。

1.1 參加人員 全科由社區全科副主任醫師以上職稱的醫師輪流帶隊，全科規培學員、全科醫生、全科進修醫師等參加查房;專科由所查科室副主任醫師以上職稱的醫師帶隊，住院醫師、實習醫師參加。

1.2 查房流程 全科醫生－專科醫生聯合教學查房流程見圖1。

圖1 全科醫生－專科醫生聯合教學查房流程Figure 1 Process of joint teaching patient－assessment of general practitioner－specialist

1.3 職責分工 (1)復興醫院教育處職責:負責組織協調工作，包括選定查房科室、查房時間、查房地點等;通知專業科室、全科教研室以及全科培訓基地全體學員;負責將患者臨床資料交至全科教研室以及全科培訓基地學員;組織查房前討論會;負責將查房記錄備案。(2)全科教研室職責:選定查房的全科專業主任;準備查房中全科相關知識的講授;通知全科醫生、在社區輪轉的全科規培學員及實習醫師參加。 (3)專業科室職責:負責在查房一周前將患者資料交至教育處;準備查房用具 (投影儀、電腦等)，布置查房地點;準備查房中專科相關知識的講授;查房結束后由主管醫師書寫查房記錄，1周之內交至教育處。

1.4 歷年查房科室匯總 歷年查房科室情況見表1。

表1 歷年查房科室匯總Table 1 Summary depentments of patient－assessment over the years

2 查房案例

2012－04－20，復興醫院心內科:患者劉某，男性，72歲，因“間斷胸悶、胸痛13年，加重1月”入院。患者13年前出現活動時心前區憋悶、疼痛，向背部及雙上肢放射，某三級醫院診斷為“冠心病”，并行冠脈支架植入術 (具體病變部位不詳)，術后曾服用阿司匹林等藥物，后自行停用。入院前2～3年開始間斷出現活動時胸悶、胸痛，部位同前，服用速效救心丸或硝酸甘油后約30 min緩解，無大汗、惡心、嘔吐，仍未規律服藥。近1個月來發作次數增加，癥狀同前，社區衛生服務站以“胸痛待查”轉診入院。患者確診“高血壓”40余年，血壓最高為200/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，服用拜新同30 mg，1次/d治療，血壓控制為100～120/60～70 mm Hg;“高脂血癥”數年，未規律服藥;否認糖尿病、慢性支氣管炎、慢性腎臟病史。父、母已故，死因不詳。配偶已故，死因為“腦栓塞”。1子3女，均健在。體格檢查:血壓:右上肢110/60 mm Hg，左上肢130/80 mm Hg;心界不大，心率100次/min、律齊，心音有力，A2＞P2，各瓣膜聽診區未聞及雜音;雙下肢輕度水腫;其余體征無特殊。實驗室檢查:空腹血糖6.8 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇 (LDL－C)5.32 mmol/L，其余化驗結果正常。心電圖:V1～V5導聯ST壓低0.05～0.10 mV，T波倒置。診治經過:入院后冠脈造影示“左主干阻塞90%”，放入支架1枚，同時口服阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀等。

查房流程:(1)查房前1周心內科提供患者相關資料，全科及專科查房主任討論、安排查房內容，包括:患者診斷是否明確、目前存在問題及下一步診治計劃、查房需講解的主要內容并明確由全科或專科查房主任講授、學員提問時不同種類問題由哪位主任負責解答等。 (2)查房當天，在患者床旁，先由管床住院醫師匯報病史、查體，查房主任補充詢問病史、查體;回到會議室后，由病房主管主治醫師補充病史資料、診療情況及存在問題，查房主任就患者相關問題提問、組織討論。

查房主要內容:(1)聯合查房的專科主任就冠心病的診斷方法、規范治療以及診療新進展等進行提問、講解，指出:該患者癥狀典型、通過相關診療措施診斷明確，由于沒有堅持治療使癥狀反復出現，導致再次支架植入，因此患者除了專科診療外更重要的是長期隨訪管理與監測;冠心病常用輔助檢查方法及相關新進展、各類檢查方法的適應證與禁忌證、檢查前后需注意的主要問題;冠心病治療的基本藥物、藥物使用的注意事項等。(2)聯合查房的全科主任重點說明:冠心病的預防措施、早期癥狀識別及初步診斷、轉診指征、冠心病相關急性并發癥的院前處理與轉診過程中的注意事項、專科治療后的社區長期隨訪和規范化管理等;同時，針對該患者血糖高，建議專科可進一步檢查糖化血紅蛋白、糖耐量試驗等明確診斷，而在其藥物治療中則應注意如利尿劑等對血糖的影響、β受體阻滯劑可能掩蓋低血糖癥狀等問題。(3)參加查房的全科規培學員提出“如何書寫同時有多種慢性病患者的健康檔案”，全科查房主任給予相應回答，說明全科健康檔案書寫特點及其與專科住院病歷的區別;對于其他全科醫生提出“支架植入術后患者再次出現癥狀處理原則、冠心病聯合治療時藥物選擇與配伍禁忌”等問題，則由專科查房主任給予相應回答。

通過聯合查房，全科醫生理解了冠心病的持續管理模式，即:針對普通人群和高危人群的預防——疾病相關癥狀的早期識別與急癥的院前處理——轉診——專科治療——出院后長期隨訪和規范化管理，將原來因為科室劃分而分割開的疾病連續管理重新連接完整，充分體現出全科醫療綜合性、整體性、連續性的服務方式。對于慢性病管理中的一些具體問題，如診療方法與相關新進展、與專科醫生在診療過程中的配合和銜接、診療與管理中的注意事項等，全科醫生也有了進一步的理解。

3 關于聯合查房的思考

復習相關文獻發現，在某些醫院院內曾開展多科室或醫護技聯合查房并取得一定效果［2－3］，但在全科醫生培養中運用聯合查房的相關報道比較少，總結多年實踐經驗，體會如下。

3.1 對全科醫生的作用 (1)了解專科醫生工作內容，加強與專科的合作:①做好轉診前處理，為患者入院后進一步治療做好準備，如心肌梗死患者，初步診斷后開通靜脈通道，服用阿司匹林、吸氧，護送轉診;宮外孕患者，初步診斷后開通靜脈通道，有條件的可以化驗血常規、血型，護送轉診。②做好專科診治后社區長期治療，如隨訪患者專科治療方案的執行情況、安排定期專科復查、康復效果評價與轉診等［4］。 (2)提高全科醫生臨床工作能力:在全科醫生日常工作中，沒有三級查房制度、缺乏上級醫師指導，某些專科疾病平時接觸比較少，有些專業基本能力相對薄弱，較少接觸相關學科新進展，通過定期參與聯合查房能鞏固專科基礎知識、有效提高臨床工作能力。

3.2 對全科師資的作用 (1)培養一批全科骨干師資:隨著聯合查房逐步制度化，目前要求月壇社區衛生服務中心所有副高職稱以上的全科醫生輪流主持查房;而新晉副高則需參加1～2次查房前討論會及其他全科主任查房，才能主持新的查房活動。(2)提高全科師資帶教能力:全科師資較少接受帶教技能培訓、工作中帶教機會不多，可以通過聯合查房等教學活動學習一些帶教技能。

3.3 對專科醫生的作用 了解全科醫生工作內容，做好轉診前處理及專科診治后社區長期隨訪指導;通過與全科醫生直接接觸，在日常工作中形成一定的全科理念，在處理本科疾病的同時也開始關注其他科問題。

3.4 對專科師資的作用 通過與全科醫生共同分析問題，比較系統地體驗全科思維方式，增強全科理念，提高帶教全科醫生能力。

3.5 聯合查房中應關注的幾個問題 (1)體現全科醫療服務連續性、綜合性和協調性等特點:全科醫生是為患者組織各類資源的中心和樞紐，可以為居民提供從預防、診斷、治療、康復到臨終關懷的連續服務;這種服務不是只針對某一患者的某種疾病，而是面向所有居民跨學科 (各科常見病)、多領域(防治結合)、多維度 (生物－心理－社會)、多層面 (個人－家庭－社會)的綜合性服務。(2)強調全科醫生工作中的幾個重點:疾病預防，危急重癥的識別、初步處理與轉診，疾病特別是慢性非傳染性疾病的管理，康復等。(3)注重專業基礎知識學習與循證方法的應用:全科醫生在日常工作中需要處理社區常見病、多發病，因此應掌握各專業基礎知識;在診治與指導患者時運用循證醫學的證據同樣十分重要［5］。(4)關注與專科醫生工作銜接與合作問題:雙向轉診中的銜接，通過互相了解對方工作內容、方式，全科醫生做好轉出前處理，專科醫生做好轉回后指導;日常工作中的合作，包括對患者的健康教育、預防指導，提高全科醫生處理專科問題的能力等［6］。

3.6 全科醫生應更多參與全科醫生的培養工作 全科醫學正式進入我國只有20余年，而開始全科醫生培養試點只有10余年，通過多年實踐形成“專科+全科”的培養模式。隨著全科醫學的發展、全科師資水平的提高，全科醫生可以更多參與全科醫生的培養工作，因為全科醫生更了解自己正在做什么、最需要什么。

全科醫生培養在我國仍然是一項全新的工作，缺乏可以借鑒的、適合當前學科發展現狀的經驗，我們希望通過經驗交流與互相學習，在實際工作中不斷總結與創新，共同做好這項工作。

1 丁靜，魏斌，杜雪平.全科住院醫師規范化培訓社區帶教中的體會 ［J］.中國全科醫學，2011，14(10):3295－3297.

2 候光碧.跨科室聯合查房在醫院業務管理中的作用 ［J］.現代醫藥衛生，2003，19(12):1657.

3 耿玉茹，高彥文.聯合查房－提高醫療質量的有效方法［J］.中華醫院管理雜志，1994，10(8):494－495.

4 嚴春澤.城市社區冠心病雙向轉診實施情況分析［J］.中華全科醫師雜志，2006，5(10):621－622.

5 陶紅，王以新，張衡，等.糖尿病教學查房中全科醫學循證方法的應用［J］.中華全科醫學，2011，9(1):84－86.

6 陳金喜，胡曉霞，孫振亞，等.深圳市寶安區雙向轉診試點工作實踐與體會［J］.中國農村衛生事業管理，2009，29(2):120－123.