需方視角下 “先看病后付費”政策預期實施效果評價與優化研究

胡金偉，尹文強，郭洪偉

“先看病后付費”作為一項惠民政策、民心工程，2011年在濟寧市正式實施后，取得了一定的政策效果［1］。然而現政策尚在初期階段，政策公信力尚未樹立，造成部分居民政策安全感缺乏，政策回報期望信心不足，政策接受與利用的主動性與積極性不高，限制了政策大范圍的實施與推廣。可見，現階段政策應如何優化與完善才能讓需方主動接受利用并發揮其最大效能已是當務之急。本研究以“先看病后付費”政策運行較成熟的濟寧市為例，在描述需方的政策認知與預期效果評價的基礎上，分析限制需方接受與利用政策的預期障礙，結合需方政策優化期望，提出相關政策建議，以期為該模式在全國的推廣實施提供相關理論和實證支持。

1 對象與方法

1.1 調查對象 以多階段分層隨機抽樣原則確定調查對象。按照經濟發展水平，從濟寧市隨機選取3個縣 (區)，每個縣(區)隨機抽取2個鄉鎮 (城市社區)，每個鄉鎮隨機抽取100～110名農村居民，每個城市社區隨機抽取20～30名城鎮居民，發放問卷800份，回收有效問卷775份，有效回收率為96.9%。

1.2 調查方法 本研究于2013年8月采用自制調查問卷對濟寧市居民進行面對面調查，調查內容包括樣本對象一般情況、政策認知與評價等。采用強度抽樣和信息飽和度原則對樣本地區部分衛生行政主管人員、醫療機構關鍵負責人、醫護人員、患者及居民等進行非結構式訪談，主要訪談內容包括政策實施中的問題與不足、政策改善途徑等。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 調查居民775人，其中農村649人(83.7%)，城鎮126人 (16.3%);男性 337人 (43.5%)，女性438人 (56.5%);年齡15～88歲，平均年齡 (50.0±16.1)歲;文化程度:文盲為138人 (17.8%)，小學為175人 (22.6%)，初中為254人 (32.8%)，中專/高中為127人 (16.4%)，大專及以上為81人 (10.4%);職業:農業勞動者413人 (53.3%)，專業技術人員112人 (14.5%)，從事非農勞動的農民 105人 (13.5%)，其他 145人(18.7%);收入來源:農業312人 (40.3%)，外出打工190人 (24.5%)，工資收入 151人 (19.5%)，退休金 40人(5.2%)，其他82人 (10.5%);家庭月均收入≤2 000元434人 (56.0%)，2 001～3 000元 154人 (19.9%)，3 001～4 000元60人 (7.7%)，＞4 000元為127人 (16.4%);新型農村合作醫療618人 (79.7%)，城鎮居民 (職工)基本醫療保險157人 (20.3%)。

2.2 “先看病后付費”政策需方認知與政策預期實施效果評價

2.2.1 需方政策認知與知曉途徑分析

2.2.1.1 需方政策認知情況 660名居民知曉“先看病后付費”政策，知曉率為85.2%;農村與城鎮居民知曉率間差異無統計學意義 (χ2=0.13，P＞0.05)。660名知曉“先看病后付費”政策的居民中，有84.5%表示對政策了解;農村與城鎮居民政策了解率間差異有統計學意義 (χ2=9.70，P＜0.05，見表1)。

表1 需方“先看病后付費”政策認知情況Table 1 Demand－side'policy cognition of"post payment for hospitalization"

2.2.1.2 需方政策知曉途徑分析 660名知曉“先看病后付費”政策的居民總體知曉途徑與城鎮、農村居民主要知曉途徑一致性較高，總體知曉途徑前四位的是:醫院 (54.2%，358/660)、醫院醫生 (53.8%，355/660)、電視 (47.6%，314/660)及鄉村醫生 (46.8%，309/660)。其中，農村居民為醫院醫生 (57.8%，320/554)、醫院 (56.3%，312/554)、鄉村醫生 (55.1%，305/554)及電視 (46.8%，259/554);城鎮居民為電視 (51.9%，55/106)、醫院 (43.4%，46/106)、社區宣傳 (34.0%，36/106)及醫院醫生 (33.0%，35/106)，見圖1。

圖1 需方“先看病后付費”政策知曉途徑分布情況Figure 1 Demand－side'knowing the way of"post payment for hospitalization"

2.2.2 需方對“先看病后付費”政策預期實施效果評價“先看病后付費”政策預期實施效果是否符合需方的政策預期判斷，將會直接影響到需方的政策接受與利用，也會影響到政策的全面實施與推廣。因此，本研究結合公共政策理論列出多項指標對660名知曉“先看病后付費”政策的居民進行調查，發現需方對政策預期效果評價總體上持肯定態度，其中85.2%(562/660)對政策表示滿意，94.5%(624/660)對政策表示支持，需方對“2221”政策實施預期效果評價較好。“2221”指2個緩解、2個激勵、2個提升與1個簡化。也就是說政策在緩解“患者住院難”與“醫患關系緊張”;激勵“患者大病敢治”與“患者及時住院”;提升“醫療行業形象”與“居民誠信意識”以及簡化“患者住院流程”等方面的積極效應明顯，見表2。

表2 需方對“先看病后付費”政策預期實施效果評價情況〔n(%)〕Table 2 Demand－side'policy anticipation effect evaluation of"post payment for hospitalization"

2.3 “先看病后付費”政策實施需方預期障礙探討 需方對政策實施預期障礙的判斷必然會影響到自身對政策的接受與利用，也會對政策公信力產生影響，可見梳理識別政策實施需方預期障礙在現階段顯得尤為重要。因此本研究在專家咨詢與政策研讀基礎上，將政策實施需方預期障礙按照重要性分為一般障礙、關鍵障礙與核心障礙三個方面，其中關鍵與核心障礙對政策的實施與推廣起決定性作用。

2.3.1 政策預期關鍵障礙需方認同分析 需方對與自身利益相關的衛生政策的制定與實施都會形成主觀上的預期評估，如果認為政策帶來的負面作用超過自身預期，如醫療機構、醫務人員的政策不良變通行為對自身造成了利益損害，需方就會產生消極抵觸情緒，可能形成群體“政策需求冷漠”行為。因此，識別發現需方的預期關鍵障礙并調整完善是政策大范圍推廣實施的一個重要基礎。調查發現，部分居民擔心政策只是一種“換湯不換藥”式的改變，不會對醫療機構存在的問題有本質上的改善，甚至醫療機構會采取應對措施而損害患者的利益，這都會影響了需方對政策的接受利用，其中660名知曉“先看病后付費”政策的居民對關鍵障礙認同率前三位的是:住院個人承擔費用 (47.6%)、住院費用報銷手續 (40.6%)與入院手續 (31.2%)，見表3。

表3 “先看病后付費”政策實施關鍵障礙需方認同情況Table 3 Demand－side'recognition of policy anticipation critical obstacle of"post payment for hospitalization"

2.3.2 政策預期核心障礙—— “患者惡意逃費”居民評估分析 媒體報道與相關研究結果表明，政策制定與實施等相關利益群體對“患者會不會惡意逃費”問題的擔憂最大，皆認為社會誠信問題已日益突出，我國衛生領域缺乏針對“患者惡意逃費”行為的有效約束機制，如果執行該政策必將會影響到醫療機構的正常運營和發展，會影響到各方群體尤其供方的利益，形成政策變通與抵制行為［2］。因此本研究將“患者惡意逃費”作為政策執行的核心障礙，在調查需方態度的基礎上，了解樣本地區居民個人誠信文化，評估“患者惡意逃費”發生的可能性，回應相關利益群體的憂慮。對660名知曉“先看病后付費”政策的居民調查發現，69.4%(458人)認為患者不會逃費，20.0%(132人)表示患者會逃費，10.6%(70人)表示不清楚，這在訪談中得到了印證，大部分居民認為個人誠信聲譽特別重要，是立身生存的根本，不會因小失大而去“惡意”逃費。

2.4 需方視角下“先看病后付費”政策優化研究

2.4.1 政策關鍵優化環節需方期待分析 為了實現健康公平，衛生政策制定者必然會將需方的利益訴求作為關鍵依據而對政策不斷調整優化，以滿足需方的醫藥服務需求。對660名知曉“先看病后付費”政策的居民調查發現，需方希望“先看病后付費”政策能在醫藥價格 (34.8%)、報銷標準 (25.4%)、政策覆蓋的醫療機構 (22.1%)以及住院流程 (20.5%)等關鍵環節優先調增改善，以緩解居民疾病費用負擔、提高居民就診選擇權與政策受益度，見表4。

表4 需方視角下“先看病后付費”政策關鍵優化環節分析Table 4 Policy optimization of"post payment for hospitalization"from the perspective of demand－side

2.4.2 政策核心障礙優化需方認同分析 隨著公眾參與意識的不斷覺醒，老百姓對公共政策的參與需求越來越高。同樣在衛生政策上，需方開始對與自身利益關系密切的衛生政策日益關注，他們對各項衛生政策的制定與實施有著自我主觀評估判斷與建議。訪談發現，大部分居民對“患者惡意逃費”問題持有不同的觀念與態度，他們的建議與呼聲對政策的完善優化有著一定的指導意義。

2.4.2.1 “患者惡意逃費”問題防范機制優化 對660名知曉“先看病后付費”政策的居民調查發現，需方認為現階段防范“患者惡意逃費”問題的有效途徑主要包括“加強醫患溝通，醫療收費公開透明”(51.2%)、“加強政策宣傳，提高居民誠信意識” (49.1%)與“建立個人征信系統” (43.8%)等，見表5。

表5 “患者惡意逃費”防范優化需方認同分析Table 5 Demand－side'identification of policy implementation key obstacle of"post payment for hospitalization"

2.4.2.2 “患者惡意逃費”問題責任承擔機制優化 通過問題“患者惡意逃費所產生的醫藥費用應主要由誰承擔?”。對660名 (缺失值33)知曉“先看病后付費”政策的居民調查發現，主要承擔主體包括:政府專項資金 (54.7%)、慈善機構或民間組織 (11.6%)及民政部門 (10.0%)等，見圖2。

圖2 “患者惡意逃費”問題責任承擔分析Figure 2 Responsibility of"malicious evasion in patients"

3 討論

現階段，熟人社會關系及傳統倫理式誠信文化對樣本地區居民的誠信意識具有較強的約束力，“患者惡意逃費”問題不突出，但是政策關鍵預期障礙消極作用仍比較明顯。

3.1 需方政策認知不全面，政策宣傳仍需加強 調查發現，盡管需方政策知曉率較高，但仍缺乏對政策具體內容及細節的系統把握與全面了解。一方面，部分居民對政策內容不知道或了解不全面，如不了解政策覆蓋對象 (75.9%);不了解享受政策需提供的材料 (64.2%);不了解住院要簽訂合同(61.1%)，甚至不清楚自己是否簽訂了住院合同;不了解或不知道享受“延期或分期付款”政策優惠應出具的材料(77.9%)，這都會增加需方的時間成本與政策疑慮，使需方處于政策信息相對不稱的弱勢一方，供方一旦出現不良變通行為，需方就不可能做出正確的反應，有可能將自身受損歸結為政策自身問題而產生抵制行為，影響了政策利用效率與公平;另一方面，部分居民對政策規定產生許多誤解，如認為是看病免費，甚至認為政策服務范圍包括“門診看病”，這可能會增大醫患糾紛產生的概率，增加患者“糾紛式”醫療欠費，增大了政策實施障礙。

3.2 “患者惡意逃費”判斷標準缺乏，有效防范補償機制尚待完善 個人訪談發現，政策利益相關群體對患者逃費中的“惡意”內涵屬性很模糊，尤其是需方只從主觀層面進行判斷，缺乏明確的標準和依據，造成政府在處罰措施制定實施時缺乏有效依據，同時會加劇醫患矛盾，引起醫患糾紛，造成更多的“糾紛式”欠費，形成“蝴蝶效應”，進一步加劇醫療機構資金運營壓力和政策可持續性。另外，樣本地區現行防范“患者惡意逃費”體系主要包括抵押患者的醫療保險、新農合醫療證以及在醫療保險、新農合信息系統中設立患者不良信息模塊兩個維度。然而上述兩模塊均存在一定的漏洞和不足。一方面，由于沒有將新農合經辦機構納入防范體系，新農合居民惡意逃費12個月后，依據現有政策仍可以利用多種途徑申請新的新農合號，仍可以繼續享受新農合保障;另一方面，完全自付費用、醫療保險及新農合系統中的不良信息平臺沒有形成有效對接，不良信息難以共享，無法形成預警信息同一平臺，無法有效防范制約“患者惡意逃費”問題。

3.3 住院費用負擔仍是居民檢驗政策效力的試金石 “先看病后付費”政策本質是一種社會營銷手段，只是相對緩解了患者住院費用的籌集時間與壓力，促進了患者住院的及時性，但并未觸碰到“住院貴、用藥貴”等新醫改核心問題，居民疾病費用負擔得不到切實緩解，該模式難以承載利益相關群體尤其是需方的深切期待［3］。

4 建議

4.1 加大政策宣傳力度，提高居民政策認知 政策相關群體尤其是醫療機構和醫務人員就政策具體內容和細節要做針對性設計和宣傳，減少居民政策理解偏差，提升政策效力。如宣傳方式上可以結合典型案例，采用通俗易懂、針對性強的語言，加深老百姓對政策目的、內容、程序的了解與把握，真正提高居民政策知曉使用權。另外可以根據地方社會文化特點，采取個性鮮明、針對性強的惡意欠費宣傳及催費手段，降低政策執行障礙［4］。

4.2 建立完善個人征信系統平臺，提高社會監督效果 首先建立衛生系統患者征信評估平臺，將不同地區、級別醫院以及多種醫療保障信息系統進行有效對接，實現信息充分共享，杜絕政策漏洞，強化衛生系統內部監督力度及效果;其次將衛生系統患者征信評估平臺與社會其他征信平臺對接，如銀行、教育及就業等，加大患者失信懲罰力度，提高惡意逃費機會成本，加大社會約束力度［5］。

4.3 健全社會救助體系，降低弱勢群體“貧窮性”醫療欠費

一方面，由于“先看病后付費”并沒有觸及新醫改的核心問題—— “醫藥價格”，這可能會降低弱勢群體的期望回報值，挫傷該群體的政策信任和支持力度，形成政策需求冷漠，傷害政策效力，因此這就需要政府在大病保障、醫療救助等方面有所作為，增加對“貧窮性”醫療欠費患者的社會救濟［6］;另一方面，利用社會慈善機構或者民間組織的作用，發揮社會民間力量，增加弱勢群體醫療可及性，降低弱勢群體“貧窮性”醫療欠費，降低醫院政策執行顧慮［7］。

志謝:本文相關數據來源于濟寧市衛生局第三方評價項目，衷心感謝濟寧市衛生局在課題運行期間的大力支持與幫助!

1 隋霞，趙穎波，尹暢，等.取消住院押金“先看病后付費”模式實證研究［J］.中國醫院，2013，117(1):24－26.

2 唐長冬，劉春華，徐凌忠.濟寧市醫保患者“先看病后付費”服務的實踐［J］.中華醫院管理雜志，2012，28(4):310－312.

3 葛洪剛，蘭迎春，王敏，等.“先看病后付費”診療模式在構建和諧醫患關系中的作用探析［J］.中國農村衛生事業管理，2012，32(10):1024－1025.

4 張德書，戈文魯，王敏，等.“先看病后付費”診療模式研究－基于社會管理機制創新的視閾［J］.中國農村衛生事業管理，2012，32(10):1026－1029.

5 王敏，蘭迎春，葛洪剛，等.“先看病后付費”診療模式:公立醫院公益性本質的回歸［J］.中國農村衛生事業管理，2012，32(10):1021－1023.

6 劉春華，唐長冬.“先看病后付費”就診服務模式的探討 ［J］.中國農村衛生事業管理，2012，32(5):449.

7 劉振宏.“先看病后付費”模式解析［J］.中國農村衛生，2013，6(6):77－79.