1例人工股骨頭置換術后肺部感染患者的藥學監護

侯繼秋，李 馨，張新茹，王冬雪，朱大勝，付秀娟（吉林大學第二醫院藥品管理部，吉林 長春 130041）

1例人工股骨頭置換術后肺部感染患者的藥學監護

侯繼秋，李 馨，張新茹，王冬雪，朱大勝，付秀娟（吉林大學第二醫院藥品管理部，吉林 長春 130041）

1例83歲老年男性患者，因右側人工股骨頭置換術后3 d出現肺部感染，先后多次調整抗感染藥物治療方案。在抗感染治療16 d后患者出現藥物熱，住院期間患者營養狀況較差并出現上消化道出血等癥狀。在治療過程中藥師協助醫生及時評估治療方案，在抗感染藥物的調整、藥物熱判定、消化道出血、營養支持等方面進行藥學監護，治療22 d后患者病情好轉出院。

藥物熱；臨床藥師；藥學監護；抗感染藥物

肺部感染是外科術后患者常見的并發癥之一，術后長期臥床，排痰不暢，一旦出現肺部感染則病情發展迅猛，正確判斷致病菌及選擇合理有效的抗感染藥物是臨床治療的關鍵，患者基礎狀態及營養狀況對預后也有較大影響[1]。筆者擬通過對1例骨科術后肺部感染患者的藥學監護，探討如何建立以藥物治療為重點的臨床思維，以更好的為臨床服務。

1 病例概況

患者，男性，83歲，體質量67 kg，身高171 cm，BMI 22.91 kg·m-2。因摔倒于2012年2月11日入我院骨科，骨盆平片提示：右股骨頭骨折；胸部X片提示：慢性支氣管炎；頭部CT示：腦梗死、腦萎縮。2月17日在腰硬聯合麻醉下行右側人工股骨頭置換術，術后給予利伐沙班片10 mg，qd。術后3 d患者出現咳嗽、咳痰，體溫高達39 ℃，胸部X片示：慢性支氣管炎合并兩肺感染，予抗感染、化痰等治療，但癥狀改善不明顯且呈加重趨勢，患者出現咳痰無力及嗜睡癥狀。轉入ICU科（2月20日）行氣管切開術，見較多分泌物及食物殘渣，予機械通氣、抗感染（萬古霉素1.0 g，q 12 h，美羅培南1.0 g，q 8 h，ivgtt）、化痰等治療，癥狀穩定后于2月28日轉入呼吸科。既往老年癡呆病史4年，對青霉素、頭孢類抗生素過敏。

入院查體：T 36.5 ℃，P 82 次·min-1，R 20次·min-1，BP 120/75 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。雙肺呼吸音弱，雙下肺可聞及少許濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心音尚可，節律規整，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部查體無特殊，四肢無水腫。2月28日血常規示：WBC 10.3×109·L-1↑，NE 83.0%↑，LYM 10.3%↓，RBC 3.44×1012·L-1↓，Hb 116 g·L-1↓，PLT 373×109·L-1↑；血生化：ALT 46 IU·L-1↑，AST 47 IU·L-1↑，ALB 25.9 g·L-1↓，BUN 11.64 mmol·L-1↑，Cr 48.7 μmol·L-1；動脈血氣分析：pH 7.47↑，pCO242 mm Hg，pO2109 mm Hg，HCO3–30.6 mmol·L-1↑，BE 6.3 mmol·L-1↑，診斷：肺部感染、腦梗死、腦萎縮、老年癡呆癥、人工股骨頭置換術后、氣管切開術后。

2 主要治療經過和藥學監護

患者住院期間主要治療藥物情況詳見表1。

表1 患者治療藥物概況Tab 1 Summary of the therapeutic drugs of the patient

2.1 抗感染治療的合理性和有效性

2.1.1 初始抗感染方案評估患者術后3 d，T 39 ℃，聽診雙肺少許濕啰音， WBC 12.3×109·L-1↑，NE 80.8%↑，床旁胸部X片示：慢性支氣管炎合并兩肺感染，結合上述檢查、病史、臨床癥狀與體征，考慮為遲發性院內獲得性肺炎，結合我院細菌耐藥監測結果，初始經驗性治療給予美羅培南（1 g，q 8 h）聯合萬古霉素（1 g，q 12 h），經人工氣道管理、吸氧、抗感染、化痰等治療8 d后，病情相對穩定。

2.1.2 中期抗感染方案評估患者轉入呼吸科，抗真菌方面考慮患者高齡，有基礎疾病，萬古霉素聯合美羅培南已應用8 d，具備真菌感染的宿主因素，故預防性給予氟康唑注射液。醫生考慮患者狀態稍平穩，為了避免廣譜抗生素的副作用需調整抗感染藥物，因患者對青霉素、頭孢菌素過敏，可選藥物受限制，醫生將抗感染藥物調整為厄他培南（1 g，qd）。藥師認為此調整欠妥，厄他培南對常見的產ESBL的陰性桿菌、吸入性肺炎常見的口咽部G+球菌和厭氧菌有效，該患者術后臥床且自主咳痰能力差，在氣管切開時見較多分泌物及食物殘渣，存在誤吸因素，肺部感染可能為混合感染[2]，如：銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌和MRSA等，而厄他培南對這些細菌無效。就是否可繼續應用美羅培南與醫生溝通，醫生建議密切監護后再做評估，3 d后氣管切開處吸出黃色黏稠痰，聽診雙肺布滿濕啰音，T 38.5 ℃，WBC 11.9×109·L-1↑，NE 73.9%↑，表明該調整方案欠妥。

指南推薦早期、足量、恰當的廣譜抗菌藥物的應用可提高療效[3]，鑒于老年患者病情變化快將藥物調整為廣譜的亞胺培南西司他丁（3月1日），調整后患者體溫、WBC和NE%明顯下降。患者有腦梗死病史，用藥后嗜睡明顯，出于中樞系統安全性考慮，并結合痰培養結果（3月5日和3月6日回報為泛耐藥鮑曼不動桿菌），于3月6日將抗菌藥物調整為頭孢哌酮舒巴坦（3 g，q 8 h）。繼續治療7 d后，患者體溫再次升高達39 ℃，WBC 12.9×109·L-1↑，NE 80.7%↑，氣管切開處引出黃綠色濃痰，藥敏（3月12日）回報為銅綠假單胞菌，提示頭孢哌酮舒巴坦是中敏，結合患者的癥狀，3月14日將抗感染藥物調整為美羅培南（1 g，q 8 h）繼續治療。

2.1.3 后期抗感染方案評估應用美羅培南后，患者痰液由黃綠色變為稀薄黃色痰，聽診雙下肺未聞及濕性啰音，WBC和NE%趨于正常，嗜酸性粒細胞高于正常值，3月17日復查胸部X片示較前有吸收，但體溫仍高達39 ℃。患者出現臨床癥狀、檢驗指標與體溫分離的現象，不排除藥物熱因素，于3月18日停用所有靜脈滴注藥物，次日患者體溫恢復正常。根據藥物熱的診斷依據：應用抗菌藥物后感染得到控制，體溫下降后又上升；發熱或熱度增高不能用原有的感染解釋，也無繼發感染的證據；嗜酸性粒細胞增多；停藥24 ～ 48 h后體溫正常[4]，逐條判定后，提示此次發熱可能為美羅培南所致藥物熱。

2.2 上消化道出血的原因及對策

患者入呼吸科第2天胃管引出600 mL咖啡色液體，急查嘔吐物潛血為陽性，考慮存在上消化道出血。分析其可能原因：1）自身疾病及應激導致：老年患者是應激性潰瘍的高發人群，患者否認胃部、十二指腸疾病史，近期經歷骨科手術、氣管切開、肺部感染，考慮患者處于應激狀態，胃腸道黏膜急性缺血、缺氧及炎癥因子等損傷出現應激性潰瘍而導致出血。2）利伐沙班的不良反應：患者行骨科術后口服利伐沙班片（10 mg，qd，12 d），高齡患者人工股骨頭置換術后應用利伐沙班可以有效預防靜脈血栓的發生。經查閱相關文獻及藥品說明書，在3項Ⅲ期研究中評價了利伐沙班10 mg的安全性，3項研究中接受下肢骨科大手術的患者共有4571例使用利伐沙班治療，最長時間為39 d，有3.3%和1%的患者發生了出血和貧血。利伐沙班可能會引起一些組織或器官的隱性或顯性出血風險升高，所以該例患者的出血原因不排除利伐沙班的影響。

文獻[5]指出對于急性上消化道出血患者推薦經驗性使用PPI +生長抑素+抗菌藥物（+血管活性藥物）聯合用藥，以迅速控制不同病因引起的上消化道出血癥狀，盡可能降低嚴重并發癥及病死率。該患者首先停用風險藥物利伐沙班，及時給予奧美拉唑、奧曲肽、凝血酶粉治療。止血措施中PPI和生長抑素類藥物具有循證證據支持，急性出血期奧曲肽應靜脈給藥，療程5 d[5]。止血藥物不推薦作為一線藥物，所以鼻飼凝血酶粉3 d即停藥。患者目前術后臥床，停用抗凝藥物，有發生血栓的風險，應注意加強監護。

2.3 營養支持的方式及熱量需求量

根據歐洲營養風險篩查2002（NRS2002）[6]進行評估，結果表明患者存在營養風險。Hill[7]報道了外科老年住院患者中營養不良的發病率高達40% ～50%，給予標準腸內營養和腸內免疫營養均能很好地改善患者的營養狀態及免疫功能，下調患者的急性炎癥反應。本例患者鼻飼腸內營養混懸液1000 mL，qd，熱量為1500 kcal。患者上消化道出血，給予胃腸減壓、禁食水，將腸內營養調整為腸外營養，給予脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）1920 mL（卡文，1400 kcal），qd，ivgtt。卡文為標準化腸外營養配方，根據Harris-Benedict方程[8]計算能量，男性：REE = 66.5 + 13.75×質量（kg） + 5×身高（cm） – 6.76×年齡（年） = 1281.6 kcal，熱量需要量= REE（靜息能量消耗）×活動系數×應激系數= 1 999.40 kcal。以前認為處于高分解代謝狀況下的患者應給予高熱量營養支持，近年來用間接測熱法測量總能量消耗顯示，對于大多數接受營養支持的患者熱能需求大約是25 kcal·kg-1（104.5 kJ·kg-1）。卡文提供能量小于實際需要量，在熱量供給方面提倡“低熱量”，以減輕負荷，保護器官功能[9]。為不影響患者胃腸功能，應盡早讓患者恢復腸內營養或少量流食。

3 討論

本例為人工股骨頭置換術后肺部感染的高齡患者，抵抗力、機械屏障降低，病情惡化迅速。對于該類患者應重點監護感染控制情況，因術后感染致病菌種類多變，需根據患者藥物治療后的病情變化、檢驗指標及微生物培養結果對真正致病菌進行分析判斷并合理地調整藥物。老年患者藥品不良反應發生率高達15.8%[10]，臨床藥師在監護過程中應重點關注可能出現的ADR，如亞胺培南的中樞神經系統毒性、美羅培南致藥物熱、利伐沙班致出血風險等，出現癥狀時應及早判別并積極采取救治措施。

[1]毛璐，李靜，李錦.老年患者骨科術后感染的治療和監護[J].中國藥物應用與監測，2012，9（1）：34-36.

[2]唐亞娟，張素紅.我院住院患者抗菌藥物使用和院內感染調查[J].中國藥物應用與監測，2013，10（2）：105-108.

[3]賀蓓，周慶濤.社區獲得性肺炎和醫院獲得性肺炎國外指南評析[J].中國實用內科雜志，2009，29（4）：387-390.

[4]孫淑娟，襲燕.抗菌藥物治療學[M].北京：人民衛生出版社，2008.

[5]中國醫師協會急診醫師分會.急性上消化道出血急診診治專家共識[J].中國急救醫學，2010，30（4）：289-293.

[6]中華醫學會.臨床診療指南腸外腸內營養學分冊[M].北京：人民衛生出版社，2008.

[7]Hill GL. Body composition research: implications for the practice of clinical nutrition[J]. J Parenter Enteral Nutr, 1992, 16(3): 197-218.

[8]陳宏，孫家邦，李非，等.機械通氣下外科危重癥患者靜息能量消耗評價[J].中國普外基礎與臨床雜志，2011，18（8）：854-860.

[9]Alberda C, Gramlich L, Jones N, et al. The relationship between nutritional intake and clinical outcomes in critically ill patients: results of an international multicenter observational study[J]. Intensive Care Med, 2009, 35(10): 1728-1737.

[10]楊長春，韓盈，白皛，等.老年患者感染特點及抗菌藥物的合理應用[J].中華醫院感染學雜志，2010，20（14）：2125-2126.

Pharmaceutical care on a patient with pulmonary infection after the arti fi cial femoral head replacement

HOU Ji-qiu, LI Xin, ZHANG Xin-ru, WANG Dong-xue, ZHU Da-sheng, FU Xiu-juan(Department of Pharmacy, the Second Hospital of Jilin University, Changchun 130041, China)

One 83-year-old male patient got pulmonary infection after the arti fi cial femoral head replacement for 3 days, and the patient was treated with several anti-infection treatments. Drug fever occurred after 16 days treatment. During the treatment, the patient with poor nutritional status occurred upper gastrointestinal bleeding, etc. In the course of treatment, pharmacists assisted physicians in assessing the treatment plan, adjusting anti-infective drugs, judging drug fever, analyzing the reasons of gastrointestinal bleeding, providing suggestions about nutritional support. After 22 days of the therapy, the patient was discharged.

Drug fever; Clinical pharmacist; Pharmaceutical care; Anti-infective drugs

R969.4

A

1672 – 8157(2014)04 – 0218 – 03

2014-02-26

2014-05-08）

付秀娟，女，主任藥師，主要從事藥事管理和臨床藥學工作。E-mail：fxj462003@163.com

侯繼秋，女，主管藥師，主要從事臨床藥學工作。E-mail：autumn0207@163.com