臨床藥師持續性干預對我院丙氨酰谷氨酰胺使用的效果分析

陳集志，徐 蘭，汪啟爐（解放軍94醫院藥學科，江西 南昌 330002）

臨床藥師持續性干預對我院丙氨酰谷氨酰胺使用的效果分析

陳集志，徐 蘭，汪啟爐（解放軍94醫院藥學科，江西 南昌 330002）

目的：探討臨床藥師持續性干預對我院丙氨酰谷氨酰胺注射液合理使用的作用與效果。方法：對2013年第一、二、三季度所有應用丙氨酰谷氨酰胺注射液的出院病歷進行收集與分析，比較干預前后臨床使用該藥的變化情況。結果：持續性干預后丙氨酰谷氨酰胺注射液消耗金額占總藥品消耗金額的比例為0.53%，使用率為5.80%，與干預前及第一次干預后比較，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）；合理使用率為91.48%，在用藥適應證、溶媒選擇、用藥療程等方面與干預前相比差異具有統計學意義（P ＜ 0.05）。結論：臨床藥師對我院丙氨酰谷氨酰胺注射液的使用進行持續性干預，使其臨床使用規范合理，表明持續性干預是可行、有效的。

丙氨酰谷氨酰胺；持續性干預；臨床藥師；效果分析

谷氨酰胺在人體營養和代謝中具有多重作用[1]，被認為是機體在應激狀態下的“必需氨基酸”[2]。谷氨酰胺在應激狀態時利用明顯增加，體內消耗加快，而其缺乏將導致持續分解代謝狀態、腸道毒素和細菌移位、免疫功能受損等嚴重后果。因此，丙氨酰谷氨酰胺在臨床提高免疫、腸道營養、腫瘤治療等方面應用廣泛[3-4]。但目前國內外對丙氨酰谷氨酰胺的應用標準沒有明確的規定，缺乏統一的臨床應用指南。該藥在我院使用量大，多次進入藥品消耗金額前十位。為更好地促進臨床合理使用該藥，2013年4月1日臨床藥師對該藥進行持續性干預，取得了良好的效果。本文旨在通過持續質量改進實例探討臨床藥師參與合理用藥管理模式和工作流程。

1 資料與方法

利用我院信息系統提取2013年第一、二、三季度所有藥品的消耗數據，分別統計丙氨酰谷氨酰胺注射液的使用量和消耗金額，并提取所有使用該藥的病歷。利用Excel表填寫記錄病歷號、年齡、性別、臨床科室、給藥途徑、日劑量、療程、溶媒及聯合用藥等情況，并對上述各指標進行統計分析。

1.1 干預措施

在醫院主管部門和合理用藥小組的支持下，臨床藥師采取的主要干預措施有：1）根據丙氨酰谷氨酰胺注射液說明書、臨床腸內及腸外營養操作指南及國內外循證醫學研究結果[5-6]，結合我院實際用藥情況，制定該藥合理性評價標準（具體見表1），評價其臨床應用的合理性[7]；2）臨床藥師有針對性地對不合理用藥問題進行干預，如無適應證用藥、溶媒選擇不適宜及用藥療程過長等問題，主動與相關科室醫生或主任進行溝通；3）利用醫院信息系統實時監控，及時反饋各科室不合理用藥信息，提出改進建議，并追蹤檢查改進情況，定期進行專項處方點評，將匯報結果上報醫務處；4）定期通過局域網和藥學信息通報不合理用藥現象及合理用藥建議；5）若藥學干預效果不明顯，可通過雙向干預的模式[8]，即臨床藥師進行技術干預，醫務處采取行政干預，停止采購該藥或加大對不合理用藥醫生的處罰力度；6）借鑒抗菌藥物的管理模式，將丙氨酰谷氨酰胺注射液的不合理用藥情況納入科室及科主任的績效考評中。

1.2 統計學方法

采用SPSS 15.0統計學軟件對數據進行處理，計量數據以（）表示，計數資料采用χ2檢驗，以P ＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果與分析

2.1 一般情況

對2013年第一季度（干預前）、第二季度（第一次干預后）和第三季度（第二次干預后）所有使用丙氨酰谷氨酰胺注射液的1460份出院病歷進行分析。其中干預前574份，男性378例，女性196例；年齡14 ～ 88歲，平均（46.8 ± 16.7）歲。第一次干預后499份，男性329例，女性170例；年齡18 ～ 83歲，平均（47.6 ±15.5）歲。第二次干預后387份，男性253例，女性134例；年齡20 ～ 89歲，平均（48.3±14.6）歲。統計結果顯示，干預前后患者在年齡、性別上差異均無統計學意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

表1 我院丙氨酰谷氨酰胺注射液臨床應用合理性評價標準Tab 1 The reasonable evaluation criteria of the use of alanyl glutamine injection in clinic

2.2 干預前后丙氨酰谷氨酰胺消耗金額及構成比

第二次干預后丙氨酰谷氨酰胺注射液消耗金額為21.95萬元，占總藥品消耗金額的比例為0.53%，與干預前及第一次干預后比較，差異具有統計學意義（P ＜0.05），具體見表2。

表2 干預前后丙氨酰谷氨酰胺注射液的消耗金額及構成比Tab 2 The consumption sum and constituent ratio of alanyl glutamine injection before and after the intervention

2.3 干預前后丙氨酰谷氨酰胺注射液使用率及合理性比較

第二次干預中6673例病例中有387例使用丙氨酰谷氨酰胺注射液，使用率為5.80%，合理使用率為91.48%，與干預前及第一次干預后相比，差異具有統計學意義（P ＜ 0.05），具體見表3。

表3 干預前后丙氨酰谷氨酰胺注射液的使用率及合理用藥率Tab 3 The rates of utilization and the reasonable use of alanyl glutamine injection before and after the intervention

2.4 干預前后各科室使用丙氨酰谷氨酰胺注射液的分布情況

第二次干預后使用丙氨酰谷氨酰胺注射液前六位科室是神經外科、普外科、腫瘤血液科、重癥ICU、心胸外科、呼吸內科，共計329例，總構成比為85.01%，與干預前相比病例數有所下降，但總構成比未有明顯降低，可能與上述科室主要收治顱腦疾病、腫瘤、肺炎等疾病有關。耳鼻喉科、骨科、內分泌科及心血管科干預后未再使用本品，結果表明臨床藥師的干預在一定程度上是有效的。詳見表4。

表4 干預前后各科室使用丙氨酰谷氨酰胺注射液的情況Tab 4 The utilization of alanyl glutamine injection in all departments before and after the intervention

2.5 干預前后丙氨酰谷氨酰胺注射液使用的合理性情況

第一次干預后90.18%的患者用藥適應證符合要求，與干預前（63.07%）相比差異具有統計學意義（P ＜0.01）；第二次干預后86.82%的患者采用與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的溶液作為溶媒，與干預前（34.49%）相比差異具有統計學意義（P ＜ 0.01）；第二次干預后使用療程未見連續超過21 d，與干預前（6.27%患者使用療程超過21 d）相比差異具有統計學意義（P ＜ 0.01）；第二次干預后未有配伍作用，與干預前相比差異具有統計學意義（P ＜ 0.01）。具體見表5。干預后該藥在適應證、日用量、療程及配伍等方面使用合理性有明顯的改進，尤其是在療程和配伍方面，差異有顯著性的統計學意義（P ＜ 0.01）。

表5 干預前后丙氨酰谷氨酰胺注射液使用的合理性情況Tab 5 The situation of rational use of alanyl glutamine injection before and after the intervention

3 討論

3.1 干預前后丙氨酰谷氨酰胺注射液的使用情況及用藥指征

早期補充丙氨酰谷氨酰胺能減低顱腦損傷患者肺部感染率，縮短住院時間，提高格拉斯哥昏迷評分（GCS）及臨床療效[9]。而高齡重癥肺炎患者及時補充丙氨酰谷氨酰胺，在一定程度上可減少有害或過度的炎癥反應，維持正常腸黏膜屏障功能及正常免疫反應，提高救治率[10-12]。因此，神經外科、普外科、腫瘤科、重癥ICU和呼吸內科等科室使用該藥的患者較多。由表5可知，臨床上仍存在無適應證用藥的情況，如身體狀況良好、活動與飲食未受限制、營養狀態良好的上呼吸道感染青年患者就缺少應用丙氨酰谷氨酰胺指征；而兒童使用丙氨酰谷氨酰胺的臨床資料不足，一般不推薦使用。因此，臨床藥師下一步應重點關注該藥的使用是否符合適應證，同時也為參與醫院制訂腸內外營養制劑的合理使用評價提供參考。

3.2 干預前后丙氨酰谷氨酰胺注射液用藥合理性的評價

丙氨酰谷氨酰胺注射液說明書提示本品可與氨基酸溶液或含有氨基酸的溶液相混合，然后與載體溶液一起輸注，混合液中丙氨酰谷氨酰胺的最大濃度不應超過3.5%。由表5可知，第二次干預后86.82%的患者溶媒選擇合理，較干預前提高了52.33%。其余選擇葡萄糖或氯化鈉注射液，其安全性與配伍有相關的報道[13-14]。周燕萍等[15]認為丙氨酰谷氨酰胺加入葡萄糖注射液中pH值不穩定，建議最好不選用葡萄糖注射液作為溶媒，以免發生嚴重不良反應。此外，提示臨床在關注用藥安全性的同時，也應注意營養補充的合理性。對于單用丙氨酰谷氨酰胺的患者很難準確判斷是否缺失氨基酸而必須補充。第二次干預后丙氨酰谷氨酰胺連續使用未超過21 d，符合說明書用藥療程，且較干預前有明顯的改進。目前我院臨床還未執行營養評估與營養方案，對于日劑量選用20 g的用藥合理性還需準確判斷，尤其是在強調個體化給藥方面，這將是臨床藥師未來工作的重點之一。

綜上，臨床藥師持續性干預對我院丙氨酰谷氨酰胺的使用是有效的，但在某些方面有待加強，必要時通過雙向干預以促進其在臨床上的合理應用。通過該持續改進實例，建議臨床藥師應主動深入臨床，與部分臨床科室醫生溝通，依據患者的病情，協助醫生共同制定合理的營養治療方案，確保營養治療有的放矢，避免臨床營養藥物的濫用。還應不斷提高自身知識水平，充分利用循證醫學證據協助醫院相關部門制定藥物的使用指南。醫院也應重視腸內外營養專業臨床藥師的培養，建立靜脈藥物配制中心，更好地促進臨床合理使用營養藥物。

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Effect analysis of continuous interventions by clinical pharmacists on the rational use of alanyl glutamine

CHEN Ji-zhi, XU Lan, WANG Qi-lu(Department of Pharmacy, the 94th Hospital of PLA, Nanchang 330002, China)

Objective:To explore the role of clinical pharmacists in the rational use of alanyl glutamine injections and evaluate the intervention effect.Methods:All the discharge medical orders using alanyl glutamine injections during the first quarter, the second quarter and the third quarter in 2013 were analyzed, and the changes of clinical application of alanyl glutamine injections before and after the intervention were compared.Results:The consumption sum of alanyl glutamine injections accounted for 0.53% of the total. The usage rate was 5.80% after the continuous intervention, the difference before and after the intervention was signi fi cant (P ＜ 0.05). The rational usage rate was 91.48%, the differences of indications, the choice of solvents, and the course of treatment before and after the intervention were significant (P ＜ 0.05).Conclusion:The clinical usage of alanyl glutamine injections was basically reasonable after the continuous interventions by clinical pharmacists, thus the continuous interventions were very necessary and feasible.

Alanyl glutamine; Continuous intervention; Clinical pharmacist; Effect analysis

R969.3

A

1672 – 8157(2014)04 – 0231 – 04

2014-01-08

2014-03-21）

陳集志，男，主管藥師，主要從事臨床藥學工作。E-mail：chenjizhi0823@126.com