專護護理對人工全膝關節置換術后關節功能康復的影響

盧愛華，危槧罡，邱秀鳳

（福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建福州350004）

隨著社會的發展和進步，膝骨關節病對人們健康和生活質量影響的問題日漸突出，膝關節創傷性關節炎、骨性關節炎及類風濕性關節炎等原因所致嚴重的膝關節疼痛、不穩、畸形，嚴重地影響患者日常生活。保守治療多不能從根本上解決膝關節功能問題。隨著技術成熟，人工全膝關節置換術（TKA）能夠糾正畸形，緩解疼痛，改善肢體功能，提高總體生存質量。我們總結出一套專護護理方案，通過與常規護理比較，有效地提高該項手術術后療效，縮短住院時間，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料將2005年1月—2012年12月100例患者隨機分為專護組和對照組各50例。專護組中男18例，女32例；平均年齡（69±12.36）歲；膝骨關節炎44例，類風濕關節炎4例，創傷性關節炎2例。對照組中男21例，女29例；平均年齡（70±11.69）歲；膝骨關節炎42例，類風濕關節炎6例，創傷性關節炎2例。2組在HSS評分、性別、年齡等方面無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 統計學處理采用χ2檢驗；住院時間用（±s）表示，采用t檢驗。

2 護理方法

2組均做好術前準備及術前心理指導，術后行骨科護理常規。

2.1 對照組術前做好術區皮膚準備，術后予患肢彈力繃帶包扎，切口引流，患肢予下肢墊抬高。術后指導患者開始股四頭肌靜力收縮鍛煉及手法行關節被動活動，程度以患者能耐受為度，術后3 d使用CPM（持續被動活動機）進行膝關節被動功能鍛煉，鼓勵患者扶拐下行患肢不負重下地行走。

2.2 專護組建立膝關節置換術護理專護小組，提供專業康復訓練護理，專護小組由1名主管護師及3名相關執行護士組成。專護小組具體護理方案如下：

2.2.1 術前護理

2.2.1.1 心理護理專護小組成員進行健康知識宣傳，講解手術意義、必要性、麻醉及手術過程，預后及可能發生的危險性及并發癥，將已取得成功的病例留影、住院經驗匯編成冊，術前交與患者，使患者建立康復信心，消除緊張情緒及顧慮，以取得患者信任和配合。

2.2.1.2 并發癥預防及功能鍛煉指導①指導其深呼吸、咳嗽等肺功能鍛煉，防止臥床所致墜積性肺炎的發生；②預防下肢深靜脈血栓（DVT）形成：指導患者術前食用低脂肪、高維生素食物，清淡食物，多飲水，降低血中血脂濃度，同時如果有吸煙等高風險因素者，指導其戒煙；③指導患者進行踝關節跖屈背伸以及股四頭肌收縮，床上進行患肢的直腿抬高運動及踝關節抗阻屈沖運動，教會患者使用拐杖行走，為術后行走做準備；④指導患者攀爬樓梯，遵循患肢“先下后上”的原則，即爬樓時患肢后上，下樓時先下。

2.2.1.3 皮膚準備關節部位的皮膚準備對于手術成功有著重要的作用，是減少術后感染的重要步驟。手術當天備皮，備皮時避免刮傷皮膚，清潔皮膚后用聚維碘消毒并用無菌消毒敷料覆蓋，同時清洗會陰。

2.2.2 術后護理術后予患肢彈力繃帶包扎，切口引流，患肢下肢墊抬高。

2.2.2.1 術后早期即手術當日至術后第5天。此期疼痛較重，但應提倡患者進行早期功能鍛煉，配合藥物以有效預防深靜脈血栓的形成，此時可在鎮痛條件下多進行功能訓練。術后第1天即可在加壓包扎下行功能鍛煉。具體如下：①股四頭肌等長收縮訓練。患肢伸直，繃緊足尖，膝部用力向下，大腿部肌肉繃緊和放松，保持10 s/次，3～4組/d，每組20次。第3～5天開始在膝下墊枕情況下進行小腿抬高練習，3～4組/d，每組20次，抬起、放下時均應停留3～5 s。②直腿抬高練習。患者平臥，足尖朝上，大小腿都完全伸直，下肢抬高至足跟離開床面約20 cm，保持這個姿勢5 s，然后慢慢放下，5組/d，每組20次。③踝關節功能鍛煉。患者仰臥，膝關節伸直，踝關節盡最大程度背伸，保持5 s，緩慢放松后踝關節盡可能跖屈，繃緊小腿屈肌群，保持5 s，此為1組，5組/d，每組20次。

2.2.2.2 術后中期即術后第5～10天。此期重點是進一步增加患膝關節的主動活動范圍。具體方法：①主動活動與被動活動相結合。被動膝關節活動度訓練：患者取仰臥位，協助患者做患側膝關節伸屈運動，足跟不離開床面，屈曲膝關節從0°開始，終止角度為以患者可以耐受為度，逐漸到50°，3～4組/d，10～20次/組。也可以使用CPM（膝關節被動鍛煉儀）練習，CPM訓練時，起始角度為0°，終止角度以患者可以耐受為度，要求每日增加10°左右，在l～2 min完成1次屈伸活動，每次0.5 h，每天2次。鍛煉以不增加患者疼痛為度。主動活動為維持術后前期功能鍛煉。②加強患肢在不負重狀態下進行主動運動。患者開始先在床邊練習站立，也可借助助步器行走，下床站立及行走時患肢均不負重，重心在健肢。③進行床邊踢腿功能鍛煉。患者坐在床邊，雙膝關節靠在床沿，將健肢放在患側小腿上，患肢盡量伸直，健肢對抗，同時足背伸，保持上述姿勢5 s，然后放松，不斷重復，3～4組/d，10～20次/組。

2.2.2.3 術后晚期即術后第10～15天。該期主要是要逐漸增強患肢的負重能力，開始行走和步態訓練，早期主要依靠拐杖和健肢支撐上下樓梯。上下樓梯應遵循患肢先下后上的原則：上樓梯時，健肢先上，拐杖與患肢在原階，“健先患后”；下樓梯時，患肢和拐杖先下，再則是健肢，“患先健后”。

2.2.2.4 出院康復期出院后囑患者繼續行上述主動運動，包括直腿抬高及股四頭肌功能鍛煉等，增加患肢膝關節活動范圍，增強患肢負重能力以及日常生活能力鍛煉，練習下蹲，同時囑患者拐杖助行3個月，并逐漸加強訓練強度，以不增加疼痛為度，不可超強度訓練。指導患者家屬一同參與出院后患者康復訓練，建立患者戰勝疾病的信心。

出院后1個月、3個月、6個月、1年門診隨訪膝關節功能恢復情況。

3 護理結果

3.1 膝關節術后HSS評分HSS評分系統是1976年美國特種外科醫院提出的一個總分為100分的評分系統，它對于TKA手術前后關節功能的恢復及手術前后的比較具有相當高的準確性。HSS評分＜60分為差，60～69分為中，70～84分為良，＞85分為優，滿分為100分。

3.2 結果

3.2.1 2組膝關節功能恢復情況見表1。

表1 2組膝關節功能恢復比較

表1數據經統計學處理，提示專護組膝關節功能恢復情況優于對照組（P＜0.05）。

3.2.2 2組住院天數比較見表2。

表2 2組住院天數比較（±s）d

表2 2組住院天數比較（±s）d

注：與對照組比較，1）P＜0.05。

組別專護組對照組平均天數15.4±5.361）18.2±7.89 n 50 50最短天數14 14最長天數21 28

4 討論

TKA是治療絕大多數晚期膝骨性關節炎等嚴重膝關節疾患的有效方法。術后如何進行合理的康復訓練護理，對手術后關節的功能恢復起到很大的影響，這也在一定程度上決定手術的成功與否。TKA術后關節的局部組織由于手術創傷釋放各種介質，如中性粒細胞、纖維細胞、細胞生長因子及組織修復中的膠原蛋白等，這些都將參與術后關節的黏連，如術后患膝不能及時活動與鍛煉，勢必將造成術后關節黏連，嚴重限制膝關節的屈伸活動，對術后日常生活產生嚴重的影響，降低患者生活質量［1］。同時研究表明，由于創傷應激和組織修復，在術后第2天關節內即開始產生新生膠原組織，新生膠原組織在術后第5～7天為高峰期［2］。因而術后中早期的關節功能康復鍛煉在整個康復過程中就顯得尤為重要。此階段膝關節內外軟組織黏連較少或尚未形成，關節的屈伸功能鍛煉較為容易，有利于膝關節活動度的恢復。通過專護護理的更為嚴謹、科學的功能鍛煉方法，使得膝關節術后黏連、活動障礙的發生率大為降低。

TKA術后早期、合理的康復訓練直接影響手術效果好壞。護理人員需要掌握術后各環節科學的護理及康復知識，同時要充分調動患者及家屬的積極性，遵循個體化、漸進性及全身性三大原則。專護護理即通過專門的術后護理及有經驗的護理人員的護理干預［3］，保證患者及時正確地進行功能鍛煉，減少了TKA術后恢復對于CPM機的依賴；并通過主被動運動加強肌肉的收縮鍛煉，避免患者下肢肌力下降，在增加關節活動度的同時減少關節周圍韌帶攣縮的發生，增強關節周圍肌肉力量，維持關節穩定性，提高TKA手術的療效，同時促進了患者康復及護理人員業務水平的提高。伴隨住院時間的縮短，患者的住院費用也相應減少。TKA術后康復的重點為術后下肢肌力加強的鍛煉、膝關節功能活動恢復以及步態訓練，康復訓練強調運動量從小到大、循序漸進，并始終保持中小強度的原則［4］。

［1］ 王曉蘭.膝關節置換術后CPM的臨床應用［J］.中外醫學研究，2012，10（20）：32-33.

［2］ 吳海山，吳宇黎.人工膝關節外科學［M］.北京：人民軍醫出版社，2005：51.

［3］ 謝艷紅.護理干預對人工全膝關節置換術后關節功能康復的影響［J］.現代中西醫結合雜志，2008，17（26）：4174.

［4］ 彭凱琴.人工全膝關節表面置換術的康復護理［J］.國際醫藥衛生導報，2009，15（14）：117-118.