腦梗死后血管性認知功能障礙相關研究

吳文秀，劉建忠，梁暉，王芳

（福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建福州350004）

血管性認知功能障礙（vascular cognitive impair?ment，VCI）是由多種腦血管病危險因素和腦血管病引起的從輕度認知功能障礙到癡呆的一大類綜合征［1］。VCI根據病情進展分為非癡呆性血管性認知功能障礙（vascular cognitive impairment not demen?tia，VCI-ND）、血管性癡呆（vascular dementia，VaD）和伴有血管因素的阿爾茨海默病，即混合性癡呆（mixed dementia，MD）三大類。VCI與其它認知障礙疾病不同，是一種可預防、可延緩認知損害進程，甚至可逆轉的綜合征［2］。VCI-ND其認知損害的程度尚未達到癡呆的標準，介于年齡相關性老化和癡呆之間的一種臨床狀態。本研究旨在探索血管性認知功能障礙與腦梗死之間關系，以達到早期發現VCIND，早期治療，預防或延緩進展VaD的發生。

1 臨床資料

1.1 研究對象選自2012年1月至2013年6月在我院腦病科就診住院的腦梗死患者128例，其中男74例，女54例；年齡35～81歲，平均（59±10.2）歲；文化程度：文盲18例，小學35例，中學36例，高中27例，大學12例。對照組來自我院同期非腦梗死患者68例，其中男37例，女31例；年齡33～79歲，平均（58±10.1）歲；文化程度：文盲8例，小學21例，中學20例，高中13例，大學6例。所入選者均進行頭顱MRI檢查，對照組與腦梗死組在年齡、性別和文化程度分布方面無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 納入標準①符合1995年第四次全國腦血管病學術會議制定的腦血管病診斷標準；②無嚴重心、肺、肝、腎等功能損害；③患者或家屬簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準①梗死前存在明顯的認知功能障礙、感染性疾病、代謝性疾病、帕金森綜合征或其它神經變性疾病等引起的認知功能障礙的患者；②昏迷或精神障礙患者；③明顯失語、視聽障礙患者。

1.3 統計學處理采用SPSS19.0軟件進行分析。計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 研究方法

所有患者均進行MoCA評分和MMSE評分，并進行頭顱MRI檢查。MoCA總分為30分，如果受試者受教育年限＜12 a者，在測試結果上加1分。校正文化程度的偏倚，26分或以上為正常，測試時間為10 min。認知功能障礙判斷：MoCA評分＜26分；MMSE評分文盲＜17分，小學＜20分，中學或以上＜24分。

3 結果

3.1 2組認知功能障礙比較正常組認知功能障礙占10.3%，腦梗死組占35.9%，腦梗死組認知功能障礙發生率高于正常組（P＝0.000）。

3.2 腦梗死后認知功能障礙與各因素的關系高齡、多發病灶、高血壓病、糖尿病、高脂血癥可導致腦梗死后認知功能障礙增加（P＜0.05）。見表1。

表1 腦梗死后認知功能障礙與各因素關系

3.3 腦梗死后認知功能障礙與影像結果比較左大腦半球病變、腦葉病變、白質病變、腦萎縮、大面積梗死易導致腦梗死后認知功能障礙（P＜0.05）。見表2。

4 討論

隨著全球步入人口老齡化社會，腦血管病的患病率愈來愈高，而卒中所帶來的相關問題愈發受到關注。本研究中腦梗死后認知功能障礙為35.9%，較正常組高，差異具有統計學意義，提示認知功能障礙是腦梗死后常見并發癥之一。

本研究中發現腦梗死后認知障礙的發生與高齡、多發病灶、高血壓病、糖尿病、高脂血癥有關。目前認為VCI可能的發病機制是：①急性缺血使腦組織軟化壞死；②慢性缺血引起腦白質損傷，軸突運輸受損并導致局部炎癥反應，使信息傳遞發生障礙；③小血管病變如硬化等；④神經元損傷和丟失是導致臨床癥狀、體征和各種認知衰退的最終環節。Tham等［3］發現卒中前高血壓與認知功能下降明顯相關。高血壓導致腦內細小血管發生痙攣、缺血、透明變性或纖維素樣壞死；而血管內皮細胞的損害，又激活了血液的高凝狀態，加速了動脈硬化的程度。長期高血壓可導致動脈硬化和血管自主調節功能喪失，影響腦組織血液灌注和引起腦白質變性，從而導致認知功能減退。此外糖尿病引起血管基底膜增厚，易引起缺血、缺氧性腦損害，還可導致多種代謝紊亂和神經生化改變，最終造成腦認知功能損害［4］。同樣高脂血癥、長期吸煙等因素提高了腦血管病的發生，Solomon等［5］研究表明中年期血漿膽固醇水平升高是晚年認知功能損害的危險因素。

表2 腦梗死后認知功能障礙與病灶部位關系

VCI是一種由局灶性、多灶性或彌散性血管和（或）缺血性損害引起，可累及不同腦區，且常累及功能重要腦區和神經網絡，導致額葉和邊緣系統傳入障礙，通過損傷基底節、丘腦、白質和額葉下傳導致基底節-皮質、皮質-皮質和上行傳導通路中斷。由大小血管病變引起的關鍵部位梗死導致丘腦-皮質和額葉-基底節通路破壞，從而損害認知、記憶和行為功能［6］。基底灰質和白質腔隙形成破壞皮質下-額葉環路導致認知損害［7］。腦白質的主要供養動脈為終末動脈，其供血特點是垂直的短分支灌注，吻合支少，不能建立側支循環，血管的調節能力也差，當各種原因造成灌注壓下降時，首先殃及腦白質，當白質損傷后可引發同側皮質總代謝率下降，造成皮質功能減退［8］。另外腦室旁的白質纖維多由額葉投射纖維組成，因此白質病變可延伸至額葉，引發精神運動下降，逐漸形成癡呆。由于髓鞘主要組成部分是腦內的蛋白質和卵磷脂，在出生時隨年齡的增長而增長，成年以后則隨年齡的增長而減少，白質區神經纖維多數是有髓鞘的纖維，因此隨年齡的增長而出現脫髓鞘改變。白質區彌漫脫髓鞘可引起小血管周圍間隙擴大，繼而引發腦皮質萎縮，臨床表現為進行性癡呆。趙欣春等［9］通過3 a的隨訪研究進一步證實血管性癡呆與腦白質疏松密切相關。同時有研究［10］表明認知功能障礙與梗死灶容積相關，梗死灶容積在30 mL以上者84.62%有認知功能障礙，20 mL以下的小病灶認知功能障礙發生率在42%，這與本研究組中發現大面積梗死提高了認知功能障礙的發生一致。

此外本研究中發現左大腦半球病變與血管性認知功能障礙相關，高薇薇等［11］利用單電子發射斷層掃描（single photon emission computed tomography，SPECT）證實VCI-ND患者及VaD患者相對于認知正常的患者而言更容易合并以優勢半球（左側）的顳葉、丘腦及海馬為主的低灌注表現。這可能是因為左側大腦半球集中了大量與學習、記憶有關的神經纖維和神經核團，故當其出現腦血流灌注減低時，就可能表現出認知損傷。

綜上所述，血管性認知功能障礙是腦梗死后常見并發癥之一，其與患者年齡，是否合并高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙有關，由于功能重要腦區和神經網絡病變，導致相關傳導通路中斷引發認知功能障礙，甚至癡呆。因而，在早期通過改善生活習慣，控制危險因素，早預防、早治療，提高生活質量。

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