影響公立醫院成本管理的相關問題及思考

曾 征

（長沙市口腔醫院，湖南 長沙 410000）

在醫療市場競爭日益激烈的今天，醫院運行成本已成制約醫院發展的瓶頸，誰能做好成本管理，降低運行成本，誰就能使醫院保持自我發展壯大的良性循環態勢。我國的醫院成本核算及管理經過二十多年的研究和探索，走過了一段由簡單到復雜，由比較片面到不斷完善的過程。就目前發展而言，其成果還具有一定的局限性和改進的距離。對于影響成本管理的一些宏觀的、深層次的、戰略性的、全面性的問題在認識上還有所欠缺，在成本核算和控制的方式方法上沒有采取有效的措施，無法保證成本管理系統發揮應有的功能。因此，本文就影響公立醫院成本管理的外圍因素、綜合管理理念和全面成本核算難點、熱點等問題提出思考和有效建議。

一、影響公立醫院成本管理的兩大環境因素

成本管理工作是處于一定的社會經濟環境之中的，因而，社會、政治、文化環境對其運作產生一定的影響和制約。當前的公立醫院正處在傳統計劃經濟向市場經濟轉軌的后期，而這一具有中國特色的社會經濟模式，就決定了公立醫院的成本管理活動要受到其所處的大經濟環境和政治、文化背景的影響和制約。這些外部環境條件的變化，將導致公立醫療單位采用不同的成本管理方法。只有適應現下的社會經濟環境，并且為這種社會經濟環境服務，成本管理活動才有生命力，才能不斷地完善和發展。

在當前“看病貴、看病難”的大環境下，為減輕病人的經濟負擔，新的醫改政策摒棄了醫療市場化而回歸公益，該政策將改革公立醫院補償機制作為重點內容。公立醫院在醫改新政壓力下，更加關注成本管理以控制和降低醫療服務成本等經營管理細節。這就是外部環境中政治法律環境給醫院成本管理帶來的重大影響。

此外，行業市場環境和與醫療行為相關聯的產業環境同樣是影響成本管理的外部環境。行業市場環境下，醫療市場的競爭同樣激烈，公立醫院也身在其中，為了提高醫院核心競爭力，也必須實施成本管理以控制和降低醫療服務成本。現在，一些省、市級醫院尤其是三甲醫院都在積極探索“預算管理、成本核算、比例控制、結構優化”的成本管理“良方”，在成本控制的方法和實施上，有較多借鑒經驗。而與醫療行為相關聯的產業環境下。為醫療服務提供醫療器械、衛生材料產業、藥品供應保障產業等，直接或間接地影響醫院的醫療服務成本。

而就內部環境而言，內部環境決定了醫療單位內部的紀律與架構，影響經營管理目標的制定，塑造組織文化氛圍并影響員工的控制意識等等，所以，內部環境是醫院實施成本管理和成本控制的基礎和關鍵，它直接影響成本管理的水平、程度、效果。

綜上所述，對公立醫院成本管理起著重大影響的兩大外圍因素——外部環境和內部環境，可以說是公立醫院運營管理的體制和機制保障，是公立醫院能夠持續、高效地實施成本管理的基礎。

二、統領現代成本管理的指導思想

葛氏成本管理語錄有云：“在解決成本問題上，思想比方法更重要。”本文引用這句話，正是為了印證管理理念比方法手段更高一籌的觀點。古人講究戰略和戰術，講的就是思想和方法的關系。成本管理理念是統領成本管理活動的最根本的指導方針，具有戰略的地位和價值。那么，影響成本管理的思想、觀念比方法就更值得管理者們思考和探討。

提到當下企業成本管理理念，諸如成本效益觀、戰略成本管理觀、系統管理觀、成本動因管理觀之類都對成本管理起到行之有效的指導作用，其意義，在這里不再贅述。本文對系統管理觀作深入探討。

系統管理觀念，說白了，其實就是全成本管理。

全面成本管理(Total Cost Management,TCM)是運用成本管理的基本原理與方法體系，依據現代企業成本運動規律，以優化成本投入、改善成本結構、規避成本風險為主要目的，對企業經營管理活動實行全過程、廣義性、動態性、多維性成本控制的基本理論、思想體系、管理制度、機制和行為方式。所謂“全面”包括三個方面，即全員、全面、全過程，亦稱為全面成本管理的“三全性”。

套用到醫療服務領域，全成本管理就是一種全員參與、全要素、全過程控制的全面系統的成本管理方法，它有利于實現醫院優質、高效、低耗的經營管理目標。包含以下幾層意思：

（一）全員成本管理

新形勢下，公立醫院成本管理工作要求全院上下培養成本意識，人人具備成本意識，這是一個時代的進步，更是一個時代的要求，構建一個以成本管理機構為中心的成本控制網絡，這需要領導的高度重視，全員的主動參與以及各部門的密切配合。

（二）全要素成本管理

成本管理的范疇囊括了一切影響成本的因素，包括技術層面的和經濟層面的。人力成本、固定資產和管理成本等等都成為成本核算的內容，凡涉及醫院經濟業務的全部要素，都將成為核算的對象。這樣得來的成本核算數據將更完全、準確、及時，費用歸集和分攤方法更合理，使成本指標真實地反映醫院全部運營耗費情況，以便對醫院成本進行有效地控制。

（三）全過程成本管理

這種管理思路是把醫院任何經濟活動就是經營的全過程，包括各個環節、各個方面，從成本發生源頭作一個事前、事中、事后的時間劃定，事前制訂成本計劃、成本控制標準，事中揭示成本差異和控制，事后成本反饋分析“三位一體”的全方位、全過程成本控制，形成一個成本管理框架綜合體，真正達到節約衛生資源、降低成本、提高質量和效益的目的。

醫院的一切成本管理活動，無論是細小的具體的作業單元的作業活動，還是大的戰略性的決策活動，都要努力尋找最低成本，盡可能提高最大效益。

三、公立醫院全成本核算和控制的幾點思考

新形勢下，公立醫院全面成本管理的改革創新和探索過程，我們應該遵循這樣的規律。首先要從整個管理過程的角度進行分析，全面審視醫院現有的經營管理過程，從中尋找出存在的問題；其次要持續改善，全面地、持續不斷地進行價值觀念和實施方法上的創新。以下是筆者總結的有關全面成本核算和管理工作的幾點思考。

（一）改變成本核算的傳統觀念，樹立全成本經營管理理念

面對新時期醫療市場的風云多變，降低各項耗費和提高工作效率，以保障醫院運營的最大效益，不斷提高醫院的市場競爭力。因此，全成本核算就必然成為時代所需的一種先進的現代化管理方式。目前，有不少公立醫院處在傳統成本核算向全成本核算過渡的時期，對全成本管理模式還有許多不成熟的見解和對效益上的疑慮。

全成本核算是公立醫院經濟管理模式，只有全成本核算才能準確掌握公立醫院實際經營狀況。樹立全成本核算的管理理念，首先要在醫院高層管理者層面得到共識。要廣泛做好宣傳工作，建立健全各項規章制度，形成“自上而下”自主進行成本管理與控制的完整體系，使成本管理水平呈螺旋式上升，實現從不完全成本核算到完全成本核算的過渡。醫院的管理者要轉變思路，應用企業成本學來管理醫院，將全成本核算的理念引入醫院管理，保障醫院正常運營和可持續發展。醫院只有降低成本，提高資源利用率，才能增強其競爭力。

（二）加強醫院全面成本核算理論體系的建設，完善醫院成本核算理論和方法

要對醫療成本的范圍做出明確的規定，使成本核算工作規范化、法制化，提高醫院成本核算與管理的水平。要積極創造條件，使醫院成本核算工作規范化和法制化，建立包括成本核算機構、核算形式、核算范圍、核算內容、核算對象、核算方法等在內的一整套核算體系，保證醫院成本核算的真實性、一致性、可比性和合法性。

預算管理、成本核算、降低成本的經濟管理辦法需要醫院體制、機制的支持，通過改革人事分配制度、經濟運行機制，建立既適應市場經濟規律又符合公益準則的經濟管理模式，才能起到提高效率、降低成本的作用，最終達到降低或控制醫療費用目的。

（三）解決成本分攤“老大難”

根據醫院實施成本核算和管理的目的（降低醫療服務成本，減輕患者負擔，增強醫院的競爭能力，實現優質、高效、低耗運行的經濟運行機制），我們判斷得出，醫院應在醫療服務過程中正確反映成本耗費的同時，對相關科室效益評估和利益分配的影響因素降至最小，最大限度地減少實施全成本核算過程中的負面效應。

然而，管理費用如何合理分攤？收益性科室應采用哪種分攤模式？醫院成本分攤的核算方法如何兼顧公平和可操作性？這些一直困擾著管理者的問題，最佳的解決路徑究竟在哪里？

管理費用的分攤一直是成本核算的難點。管理費用如何合理分攤至收益科室，即可操作又公平公正。據筆者了解，傳統的做法是許多醫院對收益性科室也采取全成本核算模式，結果一些工作量大、責任重、公益性強、收支結余少的科室，其員工績效工資卻不高，有些科室收入高，工作量不一定大，收支結余多，員工績效工資反而高，這樣就有失公平；有的醫院甚至不分攤，導致醫院成本核算成為不完全成本核算，而管理費用數字卻日益增多，成為醫院的經濟負擔。現在，解決的辦法是可以按收益科室人員的比例進行分攤，同時考慮收益科室的創收能力，創收高者多分攤，創收低者少分攤。或者，全成本核算不套用到核算科室，對科室根據專業特點進行成本核算，有些科室成本分攤可高于全成本，有些科室成本分攤可低于全成本，有些甚至要給予成本補貼。

（四）成本核算過分強調降低成本是不科學、不合理的

成本核算中的降低成本應有理有禮有節，正確處理降低成本與提高醫療服務質量的關系至關重要。通過科學合理的成本核算方法，使醫院的資源利用率提高，運行成本降低，提高工作效率，充分調動職工的積極性，同時也使患者的醫療費用降低，使醫院步入良性循環的軌道。

為適應醫療衛生體制改革和市場經濟環境的需要，公立醫院必須不斷調整自身的經營策略，提升自身的品牌影響力。站在管理的角度，這就要求公立醫院重視全面成本管理，重視這一管理方式帶來的提升效力。總之，實施全面成本管理是提高醫院綜合效益的必由之路，它必將推動醫院合理利用有限的衛生資源，減少各種不必要的浪費，降低消耗，最終達到以較低廉的耗費向社會提供較好的衛生服務的改革目標。