主動(dòng)性綜合評(píng)估對(duì)化學(xué)性靜脈炎的影響

沈葉紅 周 娟 江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院 224400

化學(xué)治療（即化療）是惡性腫瘤治療中一種常用的治療方法，如果化療使用得當(dāng)，有的腫瘤可以達(dá)到根治［1］，隨著腫瘤患者的日漸增多，靜脈化療仍是重要的治療途徑，但因化療藥物高滲高刺激性而導(dǎo)致化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生率也呈逐年上升趨勢(shì)，據(jù)報(bào)道，化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生率高達(dá)80%～90%［2～4］，給患者增加痛苦的同時(shí)又降低了化療的依從性。如何通過護(hù)理人員的主動(dòng)干預(yù)，在保證治療質(zhì)量的前提下盡量減少患者的痛苦，成為亟待解決的問題。本文采用病例對(duì)照的方法，對(duì)我院近年來采用主動(dòng)性綜合患者評(píng)估和被動(dòng)性患者評(píng)估的腫瘤患者進(jìn)行觀察，旨在探討主動(dòng)性患者評(píng)估對(duì)化學(xué)性靜脈炎發(fā)生率有無影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 收集2012年1－7月入住我院腫瘤科的腫瘤患者共106例，其中肺癌36例，乳癌27例，胃癌、食道癌、大腸癌共43例，其中女41例，年齡32～67歲，平均年齡（46±4.12）歲，男65例，年齡27～73，平均年齡（58±4.58）歲；文盲11例，小學(xué)27例，初中48例，高中和大學(xué)20例。

1.2 方法 將所有患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各53例，兩組患者年齡、病情、性別及血管條件比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。對(duì)照組患者采用留置針進(jìn)行外周靜脈路徑化療，不進(jìn)行任何干預(yù)措施，留置針留置時(shí)間參照2013版靜脈輸液指南要求；實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行主動(dòng)性評(píng)估。

1.3 評(píng)估內(nèi)容

1.3.1 藥物評(píng)估。根據(jù)藥物說明書，以pH值＜5或＞9、滲透壓＞600mOsm／L為標(biāo)準(zhǔn)將本科室常見化療藥物分為發(fā)皰劑、刺激性藥物、非刺激性藥物，根據(jù)分類結(jié)果規(guī)定輸液瓶上黏貼不同標(biāo)識(shí)，發(fā)皰劑（紅色），刺激性藥物（黃色），非刺激性藥物（藍(lán)色），并制定建議靜脈給藥通路，如多柔比星、表柔比星、長(zhǎng)春瑞賓歸為發(fā)皰劑，強(qiáng)烈建議中心靜脈途徑給藥，以確保患者安全，順鉑、草酸鉑等為刺激性藥物，也建議盡量中心靜脈通道給藥，阿糖胞苷可以外周靜脈給藥，并以表格形式羅列出來，一張壓在辦公護(hù)士電腦旁，電腦護(hù)士打印化療醫(yī)囑時(shí)可查看化療藥所屬分類，提醒加藥護(hù)士加好藥后黏貼不同標(biāo)識(shí)，一張壓在治療室冰箱臺(tái)面軟玻璃下，便于加藥護(hù)士、責(zé)任護(hù)士查閱。將藥物分類結(jié)果及靜脈給藥通道選擇建議表與各管床醫(yī)生溝通，利用醫(yī)生在患者心中的影響力來增加患者的遵醫(yī)依從性。

1.3.2 一般情況評(píng)估。包括患者既往史、病情、基礎(chǔ)疾病、社會(huì)支持系統(tǒng)、經(jīng)濟(jì)條件、認(rèn)知水平、生活及娛樂方式、血管條件等。本科室收治的患者大多是剛確診首次化療的患者，其療程常見為6個(gè)月，為更好的保護(hù)患者靜脈，常規(guī)建議患者置PICC導(dǎo)管；對(duì)于那些經(jīng)濟(jì)條件不好、出院后維護(hù)不方便的患者，一般建議患者置CVC導(dǎo)管解決輸液通路問題；還有一些終末期仍行化療患者，雖使用發(fā)皰劑，但預(yù)計(jì)病程不超過半年，因?yàn)镻ICC導(dǎo)管價(jià)格較昂貴也常規(guī)建議置CVC導(dǎo)管；如果患者本身有慢支、肺心病等基礎(chǔ)疾病，也常規(guī)建議患者置PICC導(dǎo)管，畢竟該導(dǎo)管留置時(shí)間可達(dá)1年，這樣可有效減少患者反復(fù)靜脈穿刺的痛苦。

1.3.3 血管評(píng)估。參照Webster J［5］等自行設(shè)計(jì)的血管評(píng)估表對(duì)患者血管進(jìn)行評(píng)估（表1），然后按表中置管護(hù)士資質(zhì)要求，安排相應(yīng)護(hù)士進(jìn)行靜脈置管。

表1 血管評(píng)估工具

1.3.4 干預(yù)措施。綜合評(píng)估患者各項(xiàng)指標(biāo)后，護(hù)理人員給患者采取何種通路給藥提出合理化建議，并進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教，給患者觀看一些化療藥物外滲的圖片，提高患者及家屬對(duì)化療藥物外滲及因化療導(dǎo)致血管破壞的感性認(rèn)識(shí)，對(duì)于那些置管仍有疑惑的患者，可請(qǐng)已置管的患者現(xiàn)身說法，以增加其置管依從性，消除其緊張恐懼心理。血管條件差者，穿刺前對(duì)血管進(jìn)行熱敷預(yù)處理，以促進(jìn)血管擴(kuò)張?zhí)岣咭会槾┐坛晒β省２捎昧糁冕樆熣撸诖┐厅c(diǎn)上方沿靜脈走向外涂喜療妥軟膏，厚度3mm，用棉簽均勻涂擦，以有效保護(hù)患者血管。輸注前反復(fù)向患者及家屬交代注意事項(xiàng)，輸注化療藥過程中加強(qiáng)巡視，輸注后定期詢問并察看患者輸注血管有無紅、腫、熱、痛等不適癥狀。

2 臨床表現(xiàn)與判斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 臨床表現(xiàn) 早期沿靜脈走向的條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，嚴(yán)重時(shí)伴畏寒和發(fā)熱等全身癥狀。

2.2 判斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)指標(biāo)，Ⅰ級(jí)：輸液部位發(fā)紅，伴或不伴疼痛；Ⅱ級(jí)：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和／或水腫；Ⅲ級(jí)：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和／或水腫，靜脈有條索狀改變，可觸摸到硬結(jié)；Ⅳ級(jí)：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和／或水腫，可觸摸到條索狀靜脈＞2.5cm，有膿液流出。一般臨床上多采用美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)制訂的標(biāo)準(zhǔn)，其標(biāo)準(zhǔn)可客觀觀察，有利于治療后效果的判斷。

3 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組靜脈炎發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，見表2。

表2 兩組患者靜脈炎發(fā)生情況

4 討論

4.1 化學(xué)性靜脈炎發(fā)生的原因分析 化學(xué)性靜脈炎主要是由于化學(xué)藥物對(duì)血管的刺激而引起的血管壁的化學(xué)性炎癥，是臨床上腫瘤患者使用外周靜脈化療后常見的并發(fā)癥，化療藥物在輸注過程中可損傷血管內(nèi)膜，使血管通透性增加，同時(shí)伴有血管痙攣，局部組織供血減少，導(dǎo)致組織缺血、缺氧，引起不同程度的靜脈炎，如果處理不及時(shí)，可導(dǎo)致局部皮膚及血管腫脹、疼痛甚至壞死潰爛。

4.2 主動(dòng)性綜合評(píng)估患者可非常有效的杜絕化療藥物引起的化學(xué)性靜脈炎，不同的化療藥物應(yīng)該采取何種靜脈通路給藥是護(hù)士應(yīng)該熟練掌握的知識(shí)，每一位護(hù)士都有責(zé)任和義務(wù)保護(hù)患者的血管，對(duì)于應(yīng)該采取什么靜脈通路給藥，患者不知道，因?yàn)樗麄儧]有相關(guān)專業(yè)知識(shí)，大部分患者會(huì)怕麻煩或經(jīng)濟(jì)原因而選擇采用留置針外周靜脈給藥，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該尊重患者的意見，但更應(yīng)該從專業(yè)的角度向患者宣教，結(jié)合患者實(shí)際情況綜合考慮，我們的宗旨是滿足患者治療需要的前提下最大限度保護(hù)血管，確保患者安全減輕患者痛苦。對(duì)于實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)的3例Ⅰ級(jí)靜脈炎，因這3例患者為胃癌患者，采用的是順鉑加5－Fu化療，責(zé)任護(hù)士向其建議采取中心靜脈途徑給藥，患者及家屬拒不同意并簽署了拒絕置管責(zé)任書，盡管責(zé)任護(hù)士已給患者靜脈外涂喜療妥以預(yù)防化學(xué)性靜脈炎發(fā)生，但還是不可避免的造成了一些痛苦。

［1］ 孫燕.中國(guó)內(nèi)科腫瘤學(xué)：在探索中前行〔J〕.醫(yī)學(xué)研究雜志，2012，41（4）：1.

［2］ 張超男，方愛軍.減輕去甲長(zhǎng)春堿所斂局部反應(yīng)的給藥方法〔J〕.中華護(hù)理雜志，2001，36（3）：227.

［3］ 張鴻雁，郭麗娟，高琳，等.冰敷預(yù)防諾維本注射致靜脈反應(yīng)的觀察〔J〕.護(hù)理學(xué)雜志，1999，14（2）：107.

［4］ 陳岱佳，謝德榮，謝雪霞，等.肝素鹽水間斷靜脈推注預(yù)防化學(xué)性靜脈炎的效果觀察〔J〕.護(hù)理學(xué)雜志，2002，17（2）：109－110.

［5］ Webster J，Morris HL，Robinson K，et al.Development and Validation of a Vein Assessment Tool（VAT）〔J〕.Aus J Adv Nurs，2007，24（4）：5－7.