全身靜脈麻醉術中知曉1例分析

何 靖 江蘇省南京市高淳人民醫院麻醉科 211300

作為一名麻醉醫生，應該保證任何全身靜脈麻醉都要讓病人的意識消失、沒有疼痛，同時消除病人的體動，減低應激反應。而術中知曉是指在全麻的過程中發生意識的恢復，是全身麻醉期間嚴重的并發癥之一［1］。現將所遇全身麻醉發生術中知曉1例分析如下。

1 病歷摘要

女，68歲，60kg。術前診斷為：T12～L1骨折術后骨性愈合。擬在全麻下行T12～L1骨折術后內固定取出術。既往體健，否認高血壓、糖尿病及藥物過敏史。術前病人三大常規、生化組合等實驗室檢查正常，心電圖胸片正常，ASAⅠ級。術前半小時肌注阿托品0.5mg、魯米那0.1g。常規誘導氣管插管，靜脈依次緩慢注入咪唑安定0.1mg／kg、芬太尼4μg／kg、卡肌寧0.7mg／kg、依托咪酯0.1mg／kg、地塞米松10mg，過度通氣5min，用ID7.0的氣管導管順利插管，接Drager Feburs麻醉機行IPPV，潮氣量設置為6ml／kg，呼吸頻率12次／min，術中連續監測BP、ECG、SpO2。切皮時追加芬太尼0.2mg，術中持續泵入丙泊酚4mg／（kg·h）、瑞芬太尼0.25～1μg／（kg·min），術中間斷推注卡肌寧共25mg，術中病人生命體征平穩，手術結束前15min停止泵入丙泊酚，手術結束時停止泵入瑞芬太尼。術中出血約300ml，術中共輸入琥珀酰明膠500ml，乳酸林格氏液500ml，手術歷時60min。術畢10min后病人自主呼吸恢復12～20次／min，潮氣量＞6ml／kg，脫氧5min，SpO2＞95%，呼之能睜眼，咳嗽吞咽反射存在，正常拔管。病人清醒后述說手術中偶爾能聽到醫師說話，但不能發聲，不能動。考慮存在術中知曉，立即給予心理安慰，向病人解釋發生情況，第2天隨訪病人無任何不適，沒有不愉快的術中回憶。

2 討論

目前全身靜脈麻醉基本上為復合麻醉，多種藥物同時使用，讓病人在手術過程中鎮靜遺忘，鎮痛，肌肉松弛。如果病人出現了術中知曉就提示病人可能存在意識，可能聽到周圍的聲音，但是肢體無法運動，同時伴或者不伴有對疼痛的感知。其發生率根據臨床情況、麻醉方法、手術類型等不同而有區別。目前國際上術中知曉的發生率約為0.13%，然而，在美國平均每年約有26 000麻醉病人發生術中知曉。國內至今尚無大樣本的調查。就一個小樣本的研究調查發現國內術中知曉的發生率遠遠高于國外10多倍。

本例病人發生術中知曉的可能原因是麻醉師考慮病人年紀較大，手術時間較短，靜脈全麻藥物丙泊酚的用量相對較少，不足以維持鎮靜所需要的血藥濃度，導致病人在手術過程中發生知曉。有報道丙泊酚靜脈泵注9mg／（kg·h）有時不能維持穩定的催眠狀態，術前給麻醉性鎮痛藥者丙泊酚靜脈泵注6mg／（kg·h）可達到理想的手術條件［2］。手術過程阿片類藥物主要作用于中樞神經的阿片受體，對大腦皮層無作用。丙泊酚、巴比妥類主要作用于大腦網狀結構及皮層，即使增加劑量對軀體感覺傳導也無作用。肌松藥的應用也易導致無體動的病人麻醉過淺，容易導致術中知曉。

術中知曉有時對病人的精神影響很大，已成為全身靜脈麻醉的并發癥之一。為了避免發生術中知曉，麻醉不宜過淺，合理監測麻醉深度，迄今只有腦電雙頻指數（BIS）通過大樣本、多中心的臨床驗證［3］，用BIS監測可以將術中知曉的發生率降低80%以上。不過仍有學者認為BIS存在個體差異性，缺乏精確性和準確性。對于某些可能會出現術中知曉的手術（如心內直視手術、剖宮產手術等），可術前就告知病人；手術過程中避免完全的肌肉松弛；使用足量的吸入或靜脈麻醉藥物；監測麻醉藥物的血藥濃度；監測BIS／AEP；停吸入麻醉藥時應該拮抗肌松藥殘余作用；使用遺忘作用強的麻醉藥物；使用耳塞減少聲音的刺激；手術結束前應避免過早停藥。

［1］ 徐啟明，郭曲練，姚尚龍，等.臨床麻醉學〔M〕.第2版.北京：人民衛生出版社，2008：172.

［2］ 劉凌春.全麻術中知曉1例分析〔J〕.中國誤診學雜志，2006，6（13）：2625.

［3］ Myles PS，Leslie K，Mcneil J，et al.Bispectral index monitoring to prevent awareness during anesthesia：the B－Aware randomized controlled trial〔J〕.Lancet，2004，363（9423）：1757－1763.