后路植骨短節段內固定同期病灶清除治療脊柱結核

李愛國 彭興梅 董玉珍 彭華 黃媛霞 楊素敏

由于抗藥結核菌群的出現和伴隨人口流動增強而出現的流動性傳播, 以及免疫系統功能缺陷疾病的廣泛傳播, 結核病的發病率重新出現了顯著升高的跡象。脊椎結核是發病率較高的肺外結核, 一旦罹患, 患者往往致殘, 嚴重影響生活與工作。目前在內科藥物處理的基礎上, 進行徹底病灶清理、移植骨塊填充融合、內固定矯正并穩定脊柱的療效已在臨床普遍施行［1］。自2009年5月～2012年5月, 新鄉醫學院第一附屬醫院采用后路入口、植骨配合短節段內固定, 同時行膿腫病灶清除的方法處理胸腰椎脊柱結核共128例, 現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共計128例患者中, 男性68名, 女性60名, 年齡分布25～53歲不等, 平均年齡42.2歲, 患病時間自10個月～5年不等, 平均2年左右。臨床癥狀為持續存在的腰背部正中疼痛, 無自行緩解, 伴局限性叩痛, 有盜汗、低熱、消瘦等結核癥狀；少數患者并發病變平面以下的放射性疼痛或感覺、運動障礙。經X線、CT等檢查, 胸椎病變59例, 腰椎病變69例, 單個椎體受侵犯78例, 兩個節段椎體受侵犯50例, 大多有程度不等的椎間隙變窄、椎體骨質侵犯、脊椎旁局限性膿腫形成等, 71例患者存在脊柱前后曲度異常。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備工作 手術前需要常規強化抗結核治療大約2～4周, 常用方案為 4聯(IRSZ)方案, 并加強患者的飲食和營養, 當患者血紅蛋白不低于100 g/L, 血沉值不高于40mm/H后, 患者的盜汗、低熱、乏力等結核癥狀緩解后,可以準備實施手術［2］。

1.2.2 手術操作步驟 手術應在具有C型臂透視機的手術室內進行。術區定位方法：①亞甲藍法：在X線透視指導下,采用注射器將針頭穿刺至受侵犯節段韌帶位置, 完全確定后,將亞甲藍0.1 ml注入, 然后退針完成。手術時按照亞甲藍標記處確定手術區域；②金屬針法：在X線透視機下, 將注射器針頭刺入病灶椎體附近棘突上, 經X線三維立體透視確認后, 將針尾去除, 針頭留置皮下, 手術時按照金屬針指引確定手術區域。操作重點為：①麻醉應采用氣管插管、靜脈全麻, 全程嚴格心電監護等措施, 體位首先俯臥進行內固定術,然后取側臥位徹底清除病灶。②切口設計, 先以受累椎體為中心, 行后背正中線切口, 暴露病變椎體和小關節突等, 清理病灶時則在切口上垂直切口切開約5cm大小, 與原切口呈“T”形, 手術時出血以電凝處理為主［3］。③內固定操作。將釘-棒系統的固定點取在病變椎體的上下相鄰椎體上, 雙椎體受累時, 受累較輕的椎體也可作為固定處。并依照脊柱后凸的角度不同, 選擇合適度數的椎弓根釘-棒進行矯正。④病灶清理［4］。仔細徹底的引流膿性分泌物, 完全清理死骨、干酪樣結核性物、變性的椎間盤物質等, 在處理椎體后組織過程中, 要特別慎重操作, 防止誤傷及脊髓等。⑤植骨融合。修理植骨槽至合適形狀, 將取自自體髂骨的骨片修理至對應形狀后, 放入植骨槽內, 調整內固定系統應力, 加壓固定植骨塊, 使之牢固鑲嵌。⑥最后沖洗術野, 并將鏈霉素粉1.0 g置于創面, 放置引流管, 關閉切口。

1.2.3 術后處理 術后常規抗生素處理, 并使用抗結核藥物至少12個月, 病情穩定后可將藥物由4聯改為3聯維持至少1年。術后臥床休息半月, 然后可在嚴格護具保護下坐起活動, 康復鍛煉應遵循循序漸進的原則［5］。應每月檢查血沉, 定期檢查X線片觀察脊椎恢復情況。

1.3 治愈標準 依據臨床結核治愈條件, 術后6個月內無結核表現復發, 血沉無異常, X線片復查術區植骨愈合順利,不影響患者正常的生活和工作, 隨訪期間無結核表現；術后1年內4次復查X線片［6］, 脊柱手術區植骨融合順利, 無假關節生成, 可見新的骨小梁生成；患者可實現生活自理并能從事非重體力勞動至少3個月以上。

2 結果

128例患者均操作順利, 術后病灶標本病理均確認結核。手術約耗時160min左右, 出血量不多, 在580 ml左右, 術中未有突發情況出現, 手術切口均實現I期愈合。出院后隨訪持續9～35個月不等, 平均19個月。血沉值多在術后4個月左右穩定并完全正常, 所移植骨塊在6個月左右順利融合,71例脊柱曲度改變患者平均矯正達12°［7］。隨訪時間段內未出現結核復發等, 植入固定釘-棒系統無松脫等情況出現。

3 討論

一直以來, 針對脊柱結核外科治療的目標是完全清理膿腔、病灶, 使用內固定和移植骨片保持脊椎正常曲度。單純的病灶清除, 雖能減輕結核癥狀, 但更加破壞了脊柱的穩定性, 即使使用植骨后, 因植骨塊順利融合一般要半年左右,因此患者術后必須嚴格臥床6個月［8］, 且不能早起康復鍛煉,極大的增加患者痛苦的同時, 極易誘發其它并發癥。并且存在植骨塊成活率較低, 術后脊柱曲度恢復不理想等問題。在此基礎上使用短節段釘-棒系統進行內固定, 既可以維持術后脊柱的整體穩定, 又可對植骨塊進行加壓鑲嵌, 促進骨塊融合, 并能使患者早日開始康復鍛煉, 減輕患者痛苦和護理難度, 因此在脊柱結核手術中應用植骨內固定配合病灶清除的綜合術式普及開來。

在手術的入路問題上, 部分術者傾向于前路手術, 具有病灶顯露徹底, 手術操作簡便等優點, 但作者考慮前路手術對患者損傷較大, 易導致結核病菌的體內播散, 故在此堅持使用后路入口［9］。本組患者使用后路單切口, 在做好術前標記的基礎上, 可以方便的找到病灶, 對相鄰神經等組織損傷較小, 術區教淺, 方便操作, 創傷較輕。手術時撐開病變椎體后清理病灶, 可以防止術中脊柱失穩傷及脊髓。術后脊柱即可恢復穩定, 患者可早日床上鍛煉, 并在護具保護下及早下床鍛煉。通過內固定和植骨可以矯正脊椎的后凸畸形, 減輕甚至解除對脊髓腔的壓迫, 促進功能的康復, 本次71例脊柱曲度改變患者, 術后普遍矯正12°左右, 患者的活動能力和生活質量有了明顯提高, 部分患者恢復了正常工作［10］。植骨塊因為加壓嵌入的作用, 增加脊柱穩定的同時, 可以避免骨塊移位, 促進骨塊融合。

總之, 本手術方式在達成手術目的的同時, 減少了手術創傷, 縮短了術后康復時間, 效果達到臨床預期。

［1］張紅星.多種術式在脊柱結核外科治療中的臨床應用研究.現代預防醫學, 2012, 39(24):6514-6515.

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［4］周勁松, 潘顯明, 康夏, 等.脊柱結核圍手術期處理策略.華西醫學, 2009, 24(9)：2283-2284

［5］陸小生, 彭昊, 凌尚準.4種不同手術方式治療腰骶椎結核的療效對比.實用醫學雜志, 2012, 28(21):3576-3577.

［6］張軍, 錢寧, 趙曉峰.一期前路內固定手術治療頸椎結核.中國中西醫結合外科雜志, 2013, 19(3):310-312.

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［9］劉學來, 彭喜林, 王福辰.椎弓根釘在腰椎結核治療中的作用.2013, 34(20):4107-4108.

［10］陳華龍, 張小明, 丁水紅, 等.脊柱結核外科術式選擇.江西醫藥, 2008, 43(8):771-772.