48例胸腔鏡輔助食管癌手術治療分析

喬飛

隨著科學技術的發展, 微創技術越來越多的應用于臨床。河南省南陽市南陽醫專第一附屬醫院自2011年3月開始開展胸腔鏡食管癌手術, 至2013年6月共48例食管癌患者經胸腔鏡輔助完成食管癌手術, 現將該48例手術病例與傳統開胸手術進行分析對比, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 48例患者之中男性27例, 女性21例；年齡最大72歲, 最小43歲, 平均年齡61.5歲；腫瘤位于胸上段者3例, 胸中段者31例, 胸下段者14例；術前腫瘤分期：T1N0M0期25例, T2N0M0期16例, T2N1M0期7例。手術全部采用胸腔鏡輔助游離胸段食管、上腹部切口進腹游離胃及左側頸部切口行胃食管吻合。

1.2 方法 兩組患者全部采用雙腔氣管插管全麻, 患者取左側臥位, 右側胸部前傾45°, 右側胸部常規消毒鋪巾, 手術者站于患者腹側, 第一助手站于患者背側, 第二助手站于患者腹側。起初本院采用的胸部四個切口位置為：腋中線第8肋間一長約1cm切口為腔鏡觀察孔, 腋前線第4肋間一長約2cm切口為主操作孔, 腋前線第6肋間一長約1cm切口為第一副操作孔, 肩胛線第7肋間一長約1.5cm切口為第二副操作孔。后在臨床實踐過程中發現將第二副操作孔及腔鏡觀察孔切口整體后移約2cm更利于手術操作。經觀察孔置入胸腔鏡, 觀察胸腔。若胸腔粘連, 可經主操作孔用電鉤或超聲刀分離胸腔粘連。術中左側單肺通氣, 右肺坍陷, 加上患者體位為前傾45°, 縱膈食管床暴露良好。用電鉤切開縱膈胸膜, 探查食管腫瘤與周圍組織、血管關系。若腫瘤可切除,先游離奇靜脈弓, 用hemolock 于奇靜脈近側及遠側端分別雙重結扎, 用超聲刀離斷奇靜脈弓。用超聲刀游離食管及食管腫瘤, 上至胸廓入口, 下至食管膈肌裂口, 并清除縱膈淋巴結。術中不常規結扎胸導管。若術中損傷胸導管或懷疑損傷胸導管, 需結扎胸導管, 常用hemolock膈上5cm處低位雙重結扎胸導管。食管游離完畢后檢查胸腔, 仔細止血, 經觀察孔放置胸腔引流管一根。術中翻轉患者體位為平臥位, 重新消毒鋪巾, 上至頸部, 下至下腹部。取上腹部正中切口進腹,用超聲刀游離胃, 除去胃左血管需雙重結扎外, 其余血管均可用超聲刀處理, 大大縮短手術時間。胃游離完畢后, 于食管下段離斷食管, 食管斷端用雙10-0線結扎, 并制作管狀胃。管胃頂端縫置兩根標記線, 并與食管斷端縫線打結固定,以便牽引管狀胃順利通過胸腔。取左側頸部切口, 游離頸段食管, 并將管狀胃提至頸部, 用一次性吻合器行胃食管吻合。吻合完畢后放置頸部引流條并縫合頸部切口, 逐層縫合腹部切口。

食管癌常規手術方法多采用右開胸游離食管, 上腹部正中切口游離胃, 左側頸部行胃食管吻合, 體位可選擇左側臥位后傾45°或左側臥位術中翻轉體位為平臥位, 對胸下段食管癌亦可采用右側臥位左胸切口。

2 結果

該組48例患者手術時間起初較長, 約6～7 h, 隨著胸腔鏡操作逐漸熟練, 手術時間逐漸縮短, 約3.5～4.5 h；術后無胸腔活動性出血需再次手術治療者。術后并發頸部吻合口瘺2例, 經頸部引流沖洗治愈。6例合并術后左肺肺不張, 經氣管鏡吸痰及對癥治療治愈。無其他嚴重并發癥。術后患者胸痛癥狀明顯減輕, 多可自主咳嗽、咳痰。術后平均住院時間為10 d, 較常規開胸手術時間明顯減少。

3 討論

胸腔鏡手術(電視輔助胸腔鏡手術)使用現代攝像技術和高科技手術器械裝備, 在胸壁套管或微小切口下完成胸內復雜手術的微創胸外科新技術, 它改變了胸外科疾病的治療理念, 被譽為上個世紀胸外科界的重大突破之一, 是胸部微創外科的代表性手術, 也是未來胸外科發展的方向［1］。將該組病例與常規手術病例進行對照, 發現胸腔鏡手術有以下優點：①術后并發癥少。常規食管癌手術后外側切口對胸部損傷大, 術后疼痛增加, 且由于疼痛及胸廓等完整性受到破壞,術后呼吸困難多見。而胸腔鏡手術因對患者胸部損傷小, 術后疼痛輕, 患者因疼痛所致肺部感染、肺不張等呼吸系統并發癥明顯減少。此外, 疼痛、缺氧、肺部并發癥又是引起心律失常、心力衰竭等心血管并發癥等原因之一［2］, 也相應減少。②對肺功能的損害輕。常規手術中, 由于暴露困難, 術中壓迫肺臟, 引起肺間質及呼吸膜水腫, 肺泡表面活性物質破壞減少, 術后肺功能受損。而胸腔鏡手術則避免了上述情況。③切口美觀。胸部切口為3～4個1～2cm的小切口, 術后瘢痕小, 相對美觀, 提高了患者的生活質量。④因手術創傷較小, 縮短了患者的恢復及住院時間。

胸腔鏡手術亦有其局限性：對于一些食管腫瘤較大、腫瘤分期為T2、T3和術前經放療及新輔助化療等患者, 則不宜選擇, 因為術中引起出血及損傷局部臟器的概率增加, 增大了手術風險［3,4］。

［1］杜賈軍, 孟龍, 陳景寒.改良電視輔助胸腔鏡食管癌切除術(附16例報道),山東醫藥, 2003, 43(9):1-3.

［2］曲家騏, 高昕, 滕洪, 等.胸腔鏡微創外科治療食管疾病.中華胸心血管外科雜志, 2000, 16(5):286-288.

［3］陳鴻義, 王俊.現代胸腔鏡外科學.北京:人民衛生出版社,1997:137-140.

［4］汪磊.微創外科技術在耳鼻咽喉-頭頸外科的應用.中華耳鼻咽喉科雜志, 2000, 35(6): 408-409.