子宮頸內口水平側方環形縫扎術在前置胎盤大出血中的應用

趙廣蕊

隨著國家計劃生育新政策出臺, 經產婦住院人數急劇增加, 隨之而來的二次甚至三次剖宮產率亦顯著上升, 以及多種原因的宮腔操作, 再次妊娠前置胎盤的發生率也顯著增加,南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院近兩年統計其發生率為3.67%, 遠遠高于教材中(國內報道發生率為0.24%～1.57%)所述。前置胎盤引起的產后大出血, 往往來勢兇猛, 如不能快速有效止血往往需切除子宮, 甚至危及產婦生命。產后大出血的治療方法很多, 如子宮背帶式縫合術、子宮動脈上行支結扎術、子宮補丁式縫合術、髂內動脈栓塞術, 甚至有人采用子宮前后壁閉合式縫合術等等, 各種治療方法都有其局限性, 不同的治療方法治療效果也不同, 都不能解決所有的問題。子宮切除術雖然有效, 切除器官對年輕患者來說也是一大損失, 尤其對醫患矛盾日益激化的今天, 往往救命時術中談話簽字認可, 命救了立馬反悔, 大鬧醫院及醫生者比比皆是, 因此想盡一切辦法減少出血量, 降低子宮切除率是每個產科醫生義不容辭的責任, 也具有極其深遠的意義。子宮頸內口水平側方環形縫扎術來源于一例前置胎盤大出血患者, 各種止血措施均無效擬行子宮切除術, 在患者家屬同意切除的情況下采用了此種方法, 一針止血效果明顯, 此后遇到前置胎盤大出血的患者在其他措施無效的情況下作者采用此種方法屢試有效。因此方法止血效果好, 尤其對完全性前置胎盤效果明顯, 能夠快速止血, 減少輸血量, 降低子宮切除率, 能夠減輕患者的經濟負擔, 減少醫患糾紛。現對本院2011年1月～2013年8月收治的168例前置胎盤病例進行分析, 現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2011年1月～2013年8月共收治孕產婦4580例, 其中初產婦1525例, 經產婦3055例, 共有前置胎盤患者168例, 本院近2年前置胎盤的發生率為3.67%(國內報道發生率為0.24%～1.57%), 患者年齡21～38歲, 平均年齡為28.5歲。168例患者中初產婦1例, 經產婦167例, 孕周28～39周, 平均33.5周。

1.2 前置胎盤的診斷 臨床診斷不難, B型超聲檢查即可確診, 168例術中大出血160例, 正常產后出血量有8例。產科出血量的計算：①根據休克指數2(SI=脈搏/收縮壓), SI=0.5正常, SI=1.0, 失血量為血容量的30%～50%。②目測法。③容量法。三者綜合計算。

1.3 手術情況 ①一般情況：168例患者中, 常規處理8例胎盤剝離面間斷縫扎及或子宮動脈上行支結扎縮宮藥物應用出血停止149例, 上述措施無效面臨切除子宮而采用經子宮頸內口水平側方環形縫扎術出血停止11例, 手術時間75～90min, 總出血量為2200～3600 ml, 平均2900 ml。②子宮頸內口水平側方環形縫合術手術時機：11例均在胎盤剝離面間斷縫扎、子宮動脈上行支結扎及縮宮藥物應用等各種保守治療無效情況下行子宮頸內口水平側方環形縫合術。

1.4 母兒結局 并發癥：168例產婦中有160例繼發不同程度貧血, 其中1例繼發急性腎功能衰竭。168例中新生兒存活158例, 早產兒死亡10例。168例患者中有一例切除子宮。且此例患者為初產婦。該產婦短時間內大量洶涌出血,出血量快速達3000 ml左右。

1.5 左側子宮頸內口水平側方上下環形縫扎術手術步驟：胎兒胎盤取出后, 術者用左手自子宮后方向前托起子宮下段,充分暴露子宮頸內口, 自子宮頸內口水平3點下前方約0.5cm處進針向左側后依次穿過子宮內膜-肌肉并穿越子宮漿膜層內側-肌肉-子宮內膜, 在進針部位的對應點出針并結扎。同法處理子宮動脈上行支。根據需要可同法處理對側。

1.6 技術難點 因縫扎的位置較低有時暴露子宮頸內口困難。

2 討論

本院近兩年統計前置胎盤的發生率為3.67%, 遠遠高于教材中(國內報道發生率為0.24%～1.57%)所述。發生率增高的原因：這與本院收治產婦來源有關, 本院為三級甲等醫院, 下級醫院轉診來較多, 其中經產婦居多, 占本院住院產婦的66.7%。前置胎盤形成的相關因素：①子宮內膜病變或損傷 多次刮宮、分娩、子宮手術史等是前置胎盤的高危因素。前次剖宮產手術瘢痕可妨礙胎盤在妊娠晚期向上遷移, 增加前置胎盤的可能性。據統計發生前置胎盤的孕婦, 85%～95%為經產婦。②受精卵滋養層發育遲緩。受精卵達到子宮腔后,滋養層尚未發育到可以著床的階段, 繼續下行游走達到子宮下段, 并在該處著床而發育成前置胎盤［1］。

前置胎盤分為完全性、邊緣性及部分性, 大出血多發生于完全性前置胎盤, 而且出血點往往在子宮下段, 甚至在子宮頸內口部位, 子宮肌層很薄弱, 止血效果差。

宮頸內口水平上下側方環扎術的理論基礎：子宮的血液供應主要是子宮動脈, 自髂內動脈前干分支, 經闊韌帶基底部、宮旁組織到達子宮外側, 距宮頸內口水平約2cm處橫跨輸尿管至子宮側緣, 分為上下兩支, 上支沿較粗, 沿子宮側緣迂曲上行, 主要供應子宮體部, 下支較細, 分布于宮頸及陰道上段［1］。

宮頸內口水平側方上下環型縫扎術既不傷輸尿管, 又縫扎了子宮動脈沿子宮側方的上下分支, 臨床觀察止血迅速確切。為什么不直接結扎子宮總動脈？因術中大出血情況緊急,視野不清, 尋找子宮總動脈比較困難, 再者臨床上單單結扎子宮動脈上行支對前置胎盤止血效果不理想。尤其對完全性前置胎盤效果更差, 因此應縫扎子宮動脈的上下分支止血效果更好, 是前置胎盤大出血的一種補充治療方法。本院采取此項補救技術后僅有1例因前置胎盤、胎盤植入出血洶涌而行子宮切除術。

技術難點：因子宮頸內口位置較低, 有時暴露子宮頸內口困難, 需要一定的技術及操作技巧。

［1］樂杰.婦產科學.第7版.人民衛生出版社, 2008: 8, 116.