肺表面活性物質聯合經鼻持續正壓通氣治療新生兒肺透明膜病90例臨床分析

鄧愛芬 廣州醫學院荔灣醫院兒科，廣東省廣州市 510170

新生兒肺透明膜病是由于肺泡表面活性物質不足導致彌漫性肺泡不張、水腫及細胞損傷，由于血漿蛋白漏至肺泡腔抑制了肺表面活性物質的功能導致肺萎陷，氣體交換面積不足出現進行性的呼吸困難、青紫、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征甚至呼吸衰竭，是新生兒重癥監護室（NICU）常見的危重癥。隨著新生兒重癥監護的建立與完善，PS、NCPAP及機械通氣的應用，HMD搶救成功率明顯提高，但仍是造成早產兒死亡的常見原因之一［1］。我科使用PS聯合NCPAP治療HMD取得了滿意的效果。現將臨床觀察報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月－2012年12月在我院新生兒監護室住院診斷為新生兒肺透明膜病患兒114例，選擇體重＞1 000g、胸片提示1～3級HMD患者90例作為觀察對象，其中男52例，女38例；胎齡＜32周42例，32～35周38例，＞35周10例；體重1 000～1 500g者50例，1 500～2 500g者34例，＞2 500g者6例。

1.2 診斷依據 所有患兒均于入院后立即拍攝床邊胸片并結合出生后12h內發病，臨床表現為發紺、進行性加重的呼吸困難、呻吟等癥狀。血氣分析表現為低氧血癥和（或）高碳酸血癥。根據胸片把肺透明膜病分為4級［2］。

1.3 治療方法

1.3.1 PS使用情況：（1）PS制劑用意大利凱西制藥公司提供的固爾蘇（Curosurf，從豬肺勻漿提取，屬天然制劑）；（2）用藥方法：90例患兒均在出生后12h內經氣管注入快速給藥法，用藥前吸盡氣道內分泌物，將固爾蘇經氣管插管快速注入氣道，氣管內正壓通氣，經皮血氧飽和度達90%以上，面色紅潤，拔出氣管導管。患兒在使用PS前后均行血氣分析、X線胸片檢查、持續經皮心電監護及血氧飽和度監測，檢測心率、呼吸、血壓、血氣分析，開始4～6h／次，以后逐漸減少，X線胸片1次／d，記錄FiO2、pH、PaO2、PaCO2等指標。

1.3.2 NCPAP治療：采用德國STEPHAN小兒呼吸機，初始設置參數：流速5～8L／min，呼氣末正壓4～6cmH2O，FiO230%～50%。用藥后開始治療4～6h／次，查動脈血氣分析，以后逐漸減少，根據血氣結果及時調整呼吸機參數，維持血氧飽和度＞90%。撤機指征：CPAP壓力2～3cmH2O，氧濃度減至25%以下，呼吸急促和三凹征減輕或消失時。如氧濃度在60%以上，壓力在6cmH2O以上，患兒仍呼吸困難明顯、發紺，血氣分析提示低氧血癥和（或）高碳酸血癥，則改行氣管插管機械通氣治療。

1.4 臨床評價標準 有效指標：治療后呼吸困難明顯改善，膚色、反應好轉，血氣分析低氧血癥（或）高碳酸血癥糾正；無效指標：呼吸困難無明顯改善，膚色、反應無明顯好轉，血氣仍呈低氧血癥（或）高碳酸血癥。需改用氣管插管機械通氣治療。

1.5 統計方法 數據采用SPSS13.0統計軟件分析，計量資料以均數±標準差表示，采用隨機樣本t檢驗，P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 90例新生兒肺透明膜病患兒治療有效85例，有效率為94.4%，NCPAP平均使用時間為（69.3±12.2）h，治療前和治療后6hpH值、氧分壓（PO2）、二氧化碳分壓（PCO2）有明顯改善，經皮測血氧飽和度明顯提高。5例治療無效改用機械通氣治療。見表1。

表1 90例患兒治療前和治療后6h各項血氣分析指標比較(±s）

表1 90例患兒治療前和治療后6h各項血氣分析指標比較(±s）

注：1mmHg＝0.133kPa。

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2.2 CPAP使用前后，患者的呼吸、心率都有明顯改善，見表2。

表2 治療前和治療后6h患兒呼吸、心率的比較（±s）

表2 治療前和治療后6h患兒呼吸、心率的比較（±s）

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2.3 并發癥：12例患兒存在鼻部皮膚和黏膜輕微損傷，69例患兒出現腹脹現象，行胃腸減壓后緩解。2例發生氣漏，有2例患兒使用PS＋NCPAP無效改為機械通氣治療，出現慢性肺部疾病，無1例出現早產兒視網膜病變。

3 討論

NRDS主要是由于PS缺乏，造成肺泡萎陷、肺不張、肺透明膜形成及肺間質水腫、通氣／血流比例失調，其臨床表現為進行性加重的呼吸困難、低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒。缺氧、酸中毒反過來又影響肺泡表面活性物質的分泌，導致惡性循環。因此，凡影響PS合成與分泌的因素均可導致NRDS發生［3］。早產兒肺發育不成熟，常缺乏PS，因此，NRDS主要見于早產兒。引起NRDS發生的其他高危因素還有母親糖尿病或甲狀腺功能低下、宮內窘迫或出生窒息、未出現宮縮即經剖宮出生、男嬰、雙胎等［4］。

目前治療主要使用外源性肺泡表面活性物質和呼吸支持治療。對于HMD，PS的使用是特異性治療，PS能復張萎縮肺泡組織，降低肺泡表面張力，明顯改善肺通氣和換氣功能等［5］，歐洲NRDS治療指南［6］明確指出，PS治療對于處理NRDS至關重要。NCPAP是一種無創的通氣模式，主要作用在于能使萎陷的肺泡重新張開，使呼氣末保持正壓，增加肺容量和功能殘氣量，減少肺內分流，促進肺表面活性物質的釋放，改善氧合。由于NCPAP具有加溫濕化功能，可以減少呼吸道水分丟失，維持呼吸道通暢，不會破壞氣道的完整性，不會影響氣道的防御機制，即使NCPAP治療失敗后再行機械通氣對預后也并無影響［7］。HMD是應用NCPAP最合適的適應證。本文對于癥狀較輕的HMD，采用PS氣管內給藥聯合NCPAP治療后，絕大多數患兒即刻反應良好，發紺減輕或消失，三凹征減輕，雙肺呼吸音增強，且無呼吸道梗阻的副作用。氧合功能改善最為明顯，血氣分析顯示PaO2給藥后6h明顯上升，PaCO2顯著下降，pH也在給藥后6h明顯改善，有效率達94.4%。并發癥較少，常見并發癥為腹脹、鼻部皮膚和黏膜輕微損傷。

由于超低出生體重兒的呼吸中樞發育不完善，自主呼吸淺表不規則，呼吸肌易疲勞，并易發生頻繁的呼吸暫停，不適用于NCPAP。對于比較嚴重4級肺透明膜病，為確保搶救成功率，首選氣管插管機械通氣。

NRDS的救治，除了PS＋NCPAP以外，其他綜合治療亦是關鍵，必須提供理想的支持、護理，包括維持正常體溫、給予適當液體、良好的營養支持、處理動脈導管未閉和循環支持以保持足夠的血壓，應當引起重視。

綜上所述，NCPAP加用PS能快速，有效地改善患兒肺功能，是治療HMD非常有效安全的方法，可明顯減少肺損傷、出血等由于傳統經氣管插管呼吸機支持所帶來的一系列并發癥并明顯改善其轉歸，提高早產兒存活率。

［1］ Teksam O，Kale G.The effects of surfactant and antenatal corticosteroid treatment on the pulmonary pathology of pre－term infants with respiratory distress syndrome〔J〕.Patho Res Pract，2009，205（1）：35－41.

［2］ 徐賽英.實用兒科放射診斷學〔M〕.北京：北京出版社，1999：252－257.

［3］ 岳少杰，王銘杰.新生兒呼吸窘迫綜合征的診斷與治療進展〔J〕.實用兒科臨床雜志，2008，23（2）：87－89.

［4］ 江志，謝立華，張潔，等.雙胞胎新生兒患呼吸窘迫綜合征風險差異的研究〔J〕.國際兒科學雜志，2008，35（6）：494－496.

［5］ Halliday HL.Surfactants：past，present and future〔J〕.J Perinatol，2008，28（Suppl 1）：47－56.

［6］ Sweet D，Bevilacqua G，Carnielli V，et al.European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome〔J〕.Perinat Med，2007，35（1）：175－186.

［7］ Jeena P，Pillay P，Adhikari M.Nasal CPAP in newborns with acute respiratory failure〔J〕.Ann Trop Paediatr，2002，22（3）：201.