嗎啡硬膜外單次注射聯合PCIA在混合痔手術術后鎮痛的效果觀察

楊 紀 天津市西青醫院 300380

痔瘡是臨床常見多發病，其發病部位軀體神經末梢分布豐富，有“痛苦敏感區”之稱，導致病人在手術治療中往往要承受巨大的痛苦［1］。因此術后鎮痛尤為重要，以減輕病人的痛苦，促進傷口愈合。術后硬膜外鎮痛效果好，但導管不易管理，容易脫落，背部粘貼處容易出現過敏反應且要有專業人員拔出硬膜外導管。硬膜外鎮痛常出現皮膚瘙癢、惡心、嘔吐的不良反應。靜脈鎮痛泵效果相對差，但易于管理，亦有惡心、嘔吐、眩暈的發生。為此，我院采用嗎啡單次硬膜外注射聯合靜脈鎮痛泵，取得了良好的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇混合痔手術病人60例，年齡20～60歲，體重52～86kg，身高148～176cm，既往無腰背痛病史，無嗜酒吸毒史，無精神異常史，無椎管麻醉禁忌，ASAⅠ～Ⅱ級。隨機分為0.2%羅哌卡因6ml硬膜外腔推注后，拔出硬膜外導管，接PCIA組（A組）和0.2%羅哌卡因＋嗎啡2mg共6ml硬膜外腔推注后，拔出硬膜外導管，接PCIA組（B組），每組30例。兩組病人年齡、性別、體重、身高、麻醉手術操作完成時間等比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉與鎮痛法 所有病人術前禁食水8h，入室后開放上肢靜脈輸注乳酸鈉林格氏液，常規監測ECG、SpO2、HR、BP，L3～4間隙穿刺行腰－硬聯合一點法麻醉。腰麻使用藥物0.5%鹽酸羅哌卡因（耐樂品）10mg，控制麻醉平面達T10水平。所有病人麻醉穿刺順利，麻醉效果滿意，術程中硬膜外腔未追加局麻藥。A組病人手術結束時予硬膜外腔0.2%羅哌卡因6ml推注，拔出硬膜外導管，后接靜脈鎮痛泵行靜脈自控鎮痛（PCIA），鎮痛泵配方為0.9%氯化鈉注射液100ml＋舒芬太尼150μg＋托烷司瓊2mg。B組病人硬膜外腔推注0.2%羅哌卡因6ml＋嗎啡2mg后，拔出硬膜外導管，后接靜脈鎮痛泵行靜脈自控鎮痛（PCIA），鎮痛泵配方為0.9%氯化鈉注射液100ml＋舒芬太尼150μg＋托烷司瓊2mg。鎮痛泵泵注速度為2ml／h，自控劑量為0.5ml，鎖定時間為15min。1.3 觀察指標 觀察記錄兩組病人術后6、12、24、48h的鎮痛評分，不良反應發生情況。鎮痛評分采用視覺模擬評分（VAS）：0分為無痛，10分為最痛，VAS＜3分為鎮痛良好，3～4分為基本滿意，＞5分為鎮痛差。所有麻醉操作及藥物配制均由同一醫師完成。

1.4 統計學分析 采用SPSS17.0軟件包進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間采用兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組病人術后VAS評分，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組病人術后VAS評分比較

兩組病人不良反應發生情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表2。

表2兩組病人不良反應情況比較

3 討論

手術作為一種創傷性治療方法，在為病人治愈疾病的同時也帶來術后疼痛等問題。疼痛不僅造成病人精神與軀體的雙重創傷，引起循環、呼吸、代謝、內分泌等功能失調，直接影響病人康復，部分病人還因害怕術后疼痛而對手術治療產生恐懼、焦慮心理，甚至造成病情延誤［2］。疼痛是混合痔術后最常見的癥狀，產生術后疼痛的因素較多：主要包括手術刺激和損傷、術后創面暴露、神經受刺激、肛周水腫或局部感染、病人精神緊張等［3］。混合痔手術術后會出現不同程度的疼痛，部分病人難以忍受。處理好術后疼痛的問題可減輕病人的痛苦、減少術后并發癥、促進傷口愈合。

硬膜外嗎啡鎮痛因其鎮痛效果好、經濟、方便而被廣泛應用。有研究表明，小劑量嗎啡硬膜外腔注射，其鎮痛效應并非完全以嗎啡的血藥濃度來決定，嗎啡還可以進入腦脊液，與脊髓背角膠質區阿片受體結合，由此產生強效持久的鎮痛效果［4］。但其不良反應有皮膚瘙癢、惡心嘔吐等。惡心、嘔吐的發生率較高可能與μ受體興奮、減慢胃腸排空、增加胃竇和十二指腸平滑肌緊張度及興奮催吐化學感受器的阿片受體有關［5］。瘙癢的發生與嗎啡的組胺釋放有關。還有研究表明，嗎啡單次注射復合硬膜外鎮痛在術后顯著增強鎮痛效果，減少硬膜外鎮痛藥的劑量和濃度，減少或避免硬膜外鎮痛的副作用及硬膜外局麻藥對神經的毒性作用［6］。筆者研究了嗎啡硬膜外單次注射聯合PCIA在混合痔手術術后鎮痛的應用。

本文結果顯示，嗎啡硬膜外單次注射效果良好，較對照組術后鎮痛效果明顯提高。由此可見，對于混合痔術后的病人，可以給予嗎啡硬膜外單次注射聯合PCIA提高術后鎮痛的效果，同時降低了并發癥的發生率。因此，混合痔術后的病人采用嗎啡單次硬膜外注射聯合PCIA，顯著提高鎮痛效果，具有重要臨床意義和臨床推廣價值。

［1］ Dubuisson JB，Fauconnier A，Fourchotte V，et al.Laparoscopic myomectomy：predicting the risk of conversion to an open procedure〔J〕.Hum Reprod，2001，16（8）：1727－1731.

［2］ 朱健聰，王德好.布托啡諾靜脈泵注復合硬膜外嗎啡在剖宮產術后鎮痛中的應用〔J〕.中外醫學研究，2012，10（29）：43－44.

［3］ 葉強，張豐，胡艷.混合痔術后硬膜外低濃度羅哌卡因復合芬太尼鎮痛臨床觀察〔J〕.中外醫學研究，2013，11（6）：28.

［4］ 陳美銀，萬宗明，王溪銀，等.嗎啡超前鎮痛對闌尾手術內臟牽拉痛的影響〔J〕.臨床醫學，2011，31（3）：21－22.

［5］ 胡永明，孔明健.布托啡諾用于剖宮產術后硬膜外鎮痛〔J〕.臨床麻醉學雜志，2007，23（8）：691.

［6］ 李衛，張聰先.嗎啡單次注射復合硬膜外鎮痛在下肢骨科手術的應用〔J〕.實用疼痛學雜志，2007，3（6）：449.