三聯療法治療急性上消化道出血及其對超敏C反應蛋白和皮質醇的影響

何建偉 夏小麗 王昌泉 江蘇省如皋市人民醫院 226500

上消化道出血是指食管、胃、十二指腸、膽道等屈氏韌帶以上的消化道病變引起的出血。臨床上依據引起出血的病因將其分為靜脈曲張性出血和非靜脈曲張性出血，多以嘔血、便血或頭暈、乏力等癥就診，其病因復雜，病情變化較快，嚴重者可危及生命，是消化內科臨床常見的急危重癥之一，正確、及時、合理診治具有重要意義，雖然藥物治療不會立竿見影，但仍然是目前本病診治指南中推薦且臨床用之有效的首選方案［1，2］?；诖?，筆者采用隨機對照臨床試驗觀察三聯療法治療急性上消化道出血的臨床療效及其對血清皮質醇水平和超敏C反應蛋白（hs－CRP）濃度的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取診斷明確且符合入組標準的急性上消化道出血患者96例為研究對象，采用隨機數字表法將其隨機分為對照組和觀察組，各48例，觀察組中男26例，女22例，平均年齡（52.37±6.92）歲，其中靜脈曲張性出血29例，非靜脈曲張性出血19例；出血原因為十二指腸潰瘍8例，胃潰瘍10例，胃腸腫瘤6例，應激性潰瘍6例，胃炎12例，復合性潰瘍6例；僅有臨床表現黑便者23例，黑便伴有嘔血16例，嘔血者9例。對照組中男25例，女23例，平均年齡（51.84±6.27）歲，其中靜脈曲張性出血27例，非靜脈曲張性出血21例；出血原因分為十二指腸潰瘍10例，胃潰瘍9例，胃腸腫瘤5例，應激性潰瘍5例，胃炎10例，復合性潰瘍9例；僅有臨床表現黑便者19例，黑便伴有嘔血20例，嘔血者9例。2組患者在性別比例、平均年齡、臨床分類、出血原因以及臨床主要癥狀等一般基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 入組的2組患者均予以禁食水、補液維持水電解質平衡、和（或）輸血補充血容量等支持及對癥處理的基礎上進行藥物治療，對照組急性上消化道出血患者予以泮托拉唑40mg加入生理鹽水100ml，靜滴，2次／d；同時云南白藥口服，3g／d，分6次服用；連續治療3d。觀察組采用三聯療法：泮托拉唑＋云南白藥＋奧曲肽，即在對照組患者藥物治療基礎上同時再予以奧曲肽0.1mg加入生理鹽水20ml靜脈注射，再將0.2mg加入250ml生理鹽水以20～50μg／h速度靜脈泵入72h。2組患者均強化藥物治療3d。

1.3 觀察指標 （1）記錄2組患者治療前、后的血壓、血紅蛋白（Hb）、血尿素氮、脈搏及黑便等主要臨床指標進行Blatchford評分［1］；（2）觀察黑便、嘔血等相關臨床癥狀的改善情況并進行總療效評估；（3）記錄患者住院時間進行組間比較分析；（4）分別記錄患者治療前、后的血清hs－CRP和皮質醇的變化情況。

1.4 療效判斷［2～4］顯效：患者主要臨床癥狀好轉明顯，嘔血和（或）黑便停止，生命體征平穩，Hb無下降，連續3次大便常規檢查隱血陰性，胃鏡檢查確診無出血。有效：患者主要癥狀較前好轉，生命體征穩定，胃鏡檢查證明出血減少。無效：患者主要臨床癥狀沒有變化，腸鳴音活躍，生命體征不平穩，胃鏡證明有活動性出血者。其中總有效率為（顯效＋有效）／總例數×100%。

1.5 統計學處理 所有數據采用SPSS18.0統計軟件進行處理，計量資料以（±s）表示，組間的比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者總臨床療效 觀察組患者采用三聯療法治療后顯效20例，有效24例，無效4例，總有效率91.67%，對照組患者治療后顯效15例，有效22例，無效11例，總有效率77.08%，組間差異有統計學意義（P＝0.029＜0.05）。

2.2 2組患者Blatchford評分變化及平均住院天數 2組患者治療后Blatchford評分均有顯著下降，且組間差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組急性上消化道出血患者的平均住院時間為（6.27±1.05）d，明顯低于對照組患者（9.72±1.63）d，具體見表1。

2.3 2組患者治療前、后的血清hs－CRP和皮質醇的變化治療后2組患者的血清hs－CRP和皮質醇水平均較治療前顯著降低（P＜0.05），且組間比較觀察組患者降低更為顯著，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 2組患者Blatchford評分變化及平均住院天數（±s）

表1 2組患者Blatchford評分變化及平均住院天數（±s）

注：組內治療前、后比較▲P＜0.05；組間比較◆P＜0.05。

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表2 2組患者治療前、后的血清hs－CRP和皮質醇的變化

3 討論

急性上消化道出血是消化內科臨床常見的急危重癥之一，其常見病因主要為消化性潰瘍包括胃潰瘍及十二指腸潰瘍等和食管靜脈曲張。近年來，我國的患病率有逐漸升高趨勢。雖然臨床治療本病方法較多，如胃鏡直視下注射止血藥或噴灑藥物、胃鏡下套扎、經胃管藥物灌注、三腔二囊管壓迫止血等等，但《急性上消化道出血急診診治流程專家共識（修訂稿）》［1］明確提出藥物治療仍然是首選治療手段，而且主張聯合用藥治療，尤其對于病情危重，且初次發病、原因不詳及既往史不詳的患者，在生命支持和容量復蘇的基礎上同時采用經驗性的聯合用藥尤為重要，如靜脈給藥質子泵抑制劑聯合生長抑素［5］。國內文獻報道聯合診治方案治療急性上消化道出血可縮短救治時間，明顯提高止血成功率，降低病死率，減少住院費用，節省醫療資源等［6］。鑒于此，臨床醫師大多采用抑酸藥聯合止血藥治療本病，一方面抑酸藥可治療消化性潰瘍，提高胃內pH值，而且能夠促進血小板聚集與纖維蛋白凝塊形成，避免血凝塊過早溶解，利于止血和預防再出血，共識指出在明確病因前推薦使用質子泵抑制劑［1］，本研究的對照組患者即采用泮托拉唑靜脈滴注聯合云南白藥口服治療，總有效率為77.08%，其中云南白藥可調整血小板膜通透性，促進止血物質的釋放，發揮有效止血促愈作用［7］，兩者聯合應用臨床療效確切。觀察組患者在兩者聯合治療的基礎上再聯合使用奧曲肽，其為人工合成的8肽生長抑素類似物，具有減少內臟血流、降門靜脈壓力、抑制胃酸及胃蛋白酶分泌等作用［1］，近年來不斷應用于急性上消化道出血的臨床治療。將三者聯合治療急性上消化道出血，可明顯降低患者Blatchford積分，縮短住院時間，提高總有效率（P＜0.05）。更為值得一提的是三聯療法可顯著降低患者的血清hs－CRP和皮質醇水平（P＜0.05），緩解機體本身應激反應，減輕相關臨床癥狀，明顯優于對照組患者的兩聯用藥方案。

綜上所述，三聯療法治療急性上消化道出血具有臨床療效確切、顯著減輕患者應激反應、明顯縮短住院時間等優點，適用于臨床內科的高齡、不宜手術的患者，亦為進一步治療贏得時間。

［1］ 中國醫師協會急診醫師分會.急性上消化道出血急診診治流程專家共識（修訂稿）〔J〕.中國急救醫學，2011，31（1）：1－8.

［2］ 郭瓊.奧曲肽聯合奧美拉唑治療急性上消化道出血43例療效觀察〔J〕.浙江臨床醫學，2012，14（1）：47－48.

［3］ 金寶燦，廣躍乾，劉厚鵬，等.云南白藥聯合泮托拉唑治療急性上消化道出血〔J〕.中國實驗方劑學雜志，2012，18（14）：257.

［4］ 陳曦，于美娥.云南白藥聯合泮托拉唑治療急性上消化道出血的療效觀察〔J〕.中國實用醫藥，2013，8（1）：13－14.

［5］ Chiu PW，Sung JJ.Acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding〔J〕.Curr Opin Gastroenterol，2010，26（5）：425－428.

［6］ 薛永朝，單曉萍.聯合診治急性上消化道出血癥的臨床意義〔J〕.貴陽中醫學院學報，2013，35（1）：144－146.

［7］ 劉曉寧，王曉梅，宋海霞.云南白藥的臨床應用現狀〔J〕.中國醫學急癥，2009，18（9）：1504.