急性腦梗死伴有雙眼同向凝視麻痹患者定位診斷的臨床再分析

凌 云 石軍鋒 王小蟄 河南大學附屬南石醫院腦五科，河南省南陽市 473000

對于一個急性腦血管病患者，有無側凝視或凝視麻痹是判斷病灶范圍大小或者病變部位的一個重要體征，當一個腦梗死的患者出現雙眼一側水平凝視時，首先想到的是可能為大面積梗死，但筆者發現部分患者梗塞灶并不大，且一些患者影像學檢查，病灶不在經典的側視中樞部位——一側額葉或橋腦區域。臨床上常遇到的凝視障礙是額葉皮質側視中樞病變和腦橋側視中樞病變出現的凝視障礙，但文獻上報道，凝視機能的皮層支配并不限于額葉，在頂、顳區似也有凝視支配區［1］。在筆者收集的病例中就出現第三個可能的側視中樞破壞出現凝視障礙——顳頂枕交界區，國內文獻罕見報道?，F對我院2007年6月－2012年4月間收治的確診為急性腦梗死伴有雙側眼球同向水平凝視障礙的21例病例資料進行回顧性臨床再分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 在21例病例中，男12例，女9例；年齡39～78歲，平均年齡64歲；有高血壓病史者11例，4例患者伴有血壓偏低，糖尿病史者5例，高脂血癥7例，冠心病史者10例，高同型半胱氨酸血癥6例（詳見表1）；雙眼凝視癱瘓肢體對側13例，凝視癱瘓側8例；所有病例均符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的腦梗死診斷標準［2］。

1.2 排除標準 為了進一步探討側凝視與病變部位的關系，本文將CT、CTA或MR證實為大面積腦梗死［3］的病例排除在研究范圍之外。

表1三個不同病變部位病例所合并的各項并發癥

1.3 影像學檢查 21例眼球同向凝視腦梗死病例發病早期均行頭顱CT，排除出血性腦血管病和腦腫瘤等；其中5例行CTA、1例急行DSA檢查，入院24h后行MRI檢查。所有檢查結果顯示：橋腦梗死10例，額葉8例，顳葉頂枕交界區3例，所有病例早期檢查提示均為非大面積腦梗死。

1.4 治療措施 明確診斷后符合溶栓標準的給予尿激酶溶栓治療1例，其余給予抗血小板、改善微循環、腦保護劑、活血化淤等治療。病情穩定后予以肢體或語言康復治療，3例顳頂枕交界區的患者均合并有血壓偏低，給予適當升壓或擴容治療。

2 結果

在收集的病例中，凝視障礙與病灶相關性是額葉梗死8例，橋腦梗死10例，顳頂枕區3例，而3例顳頂枕區所致的凝視障礙均伴有低血壓（見表1），其他伴發疾病如高脂血癥、冠心病等方面無特殊性。

3 討論

凝視麻痹在急性腦血管病中的發生率文獻報道的資料差異較大，國內資料為10%～41%。其中腦出血的發生率最高，其次是腦梗死，椎－基底動脈系統血栓形成發生率最低［4］，凝視障礙是判斷病灶位置及范圍大小較為重要的依據，本文收集的病例中，病變部位分別位于額葉、橋腦、顳頂枕交界區域三個部位。

在急性腦梗死患者中，經常發現伴有雙眼同向凝視麻痹或者雙眼一側同向凝視的患者，其中一些患者為大面積腦梗死，但也有些患者梗死灶范圍不大。需要指出的是，大面積腦梗死時眼球同向凝視發生率遠遠高于小灶性腦梗死，這可能是大面積腦梗死時，多是由于大中動脈阻塞，更容易使眼球側視中樞及其間聯系纖維受累，早期產生神經功能受損癥狀［5］，因大面積梗死所致的凝視障礙國內文獻報道較多，故本文不再分析。本文不涉及大面積梗死的病例，而僅對大腦皮質及腦橋不同部位梗死所出現的凝視麻痹進行分析。雙眼同向凝視障礙涉及核上性眼肌麻痹的機理，核上性眼肌麻痹往往表現為眼球的聯合運動障礙，兩眼不能協同上視、下視或側視，這種協同不能稱為凝視障礙。臨床上以同向左側或右側凝視不能和上下凝視障礙最為常見。兩側協同運動的完成受大腦和腦干的協同運動中樞調節。大腦的隨意協同運動中樞（亦稱凝視中樞）位于額中回后部；兩眼垂直運動中樞位于中腦；水平凝視中樞在腦橋。大腦和腦干的眼球協同運動中樞的聯系尚未完全明確，可能是從額中回后部發出的纖維經內囊前肢后部下行，管理垂直性協同運動的纖維進入中腦的上視丘和下視丘，然后至支配上視和下視眼肌的有關神經核。從腦橋側視中樞發出的纖維，一部分進入同側的展神經核，一部分經內側縱束至對側的動眼神經核中的內直肌亞核，展神經腦橋側視中樞。腦橋的兩側同向側視中樞的核上纖維都來自額中回。此處或由此處發出至腦橋中樞的纖維受到破壞時，則兩眼不能轉向對側，即雙眼向病灶側注視（患者凝視自己的病灶），見于腦卒中。大腦側視中樞發生刺激性病變時，則兩眼球視向病灶對側，見于癲癇發作的初期，兩眼注視自己抽動的肢體。腦卒中或癲癇發作時引起的同向凝視麻痹都是暫時性的。一側的腦橋同向側視中樞受破壞時，兩眼不能向病灶側凝視，而是注視對側，即患者凝視自己的麻痹肢體［6］。而顳、頂區梗死亦出現雙眼向病灶側凝視，文獻張葆樽［1］曾予以簡單描述。Ringman JM等［7］亦曾報道除了額葉以外，發生在頂葉的腦卒中患者也常常伴有眼球凝視的癥狀。而本組病例中有3例為顳頂枕交界區出現雙眼凝視麻痹，與張葆樽的描述大致一致，而且本文發現此處梗死往往與低灌注所致的分水嶺梗死有關系，本組3例顳頂枕交界區病例均伴有血壓偏低便符合這一分析。

總之，在急性腦梗死患者中，雙眼凝視麻痹時，在影像學檢查還未證實病變部位時，要依靠凝視麻痹的特點進行初步定位，除要考慮額葉、腦干病變的可能外，顳頂區這第三個側視中樞的病變也不能忽略，這樣有利于腦梗死的診斷和治療。

［1］ 張葆樽，安得仲.神經系統疾病定位診斷〔M〕.第3版.北京：人民衛生出版社，2006：191.

［2］ 全國第四屆腦血管病會議.各類腦血管疾病診斷要點〔J〕.中華神經科雜志，1996，29（6）：379－380.

［3］ 趙寧，沙秀敏，孫友良.現代危重病治療學〔M〕.北京：軍事醫學科技出版社，2010：303.

［4］ 馬惠姿，李鴻培.凝視麻痹在急性腦血管病中的臨床意義〔J〕.中風與神經疾病雜志，2003，20（4）：353－354.

［5］ 李霖，李潤松.腦梗死眼球同向凝視28例臨床分析〔J〕.中國當代醫學雜志，2004，3（11）：55－56.

［6］ 呂傳真.神經病學〔M〕.第2版.上海：上海科學技術出版社，2008：6.

［7］ Ringman JM，Saver JL，Woolson RF，et al.Hemispheric asymm etry of gaze deviation and relationship to neglect in acute stroke〔J〕.Neurology，2005，65：1661－1662.