彩色多普勒超聲診斷藥物流產后宮內殘留的臨床應用

張建紅 山西省臨汾市人民醫院超聲科 041000

藥物流產是臨床常用的早孕期終止妊娠的有效方法，但不全流產導致的宮內殘留后陰道不規則出血，仍是臨床上經常存在的問題。本文應用經腹彩色多普勒超聲檢查，評價藥物流產后陰道不規則出血患者宮腔內情況，探討彩色多普勒超聲診斷藥流后宮內殘留的臨床應用價值，為臨床處理提供有效依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2011年9月－2013年5月藥物流產后陰道不規則出血來我院就診的患者189例，行彩色多普勒超聲檢查，年齡18～44歲，平均年齡（29.8±5.0）歲，不規則出血時間14～62d，平均（30.7±13.8）d。隨訪：92例患者未行清宮術，經對癥治療后7～12d出血自行停止；97例行清宮術及病理診斷，78例確診有蛻膜及絨毛組織殘留；19例未見殘留組織，病理診斷分別為子宮內膜息肉5例，單純性子宮內膜增生11例，子宮黏膜下肌瘤3例，未見子宮內膜惡性病變。回顧性分析78例確診殘留患者宮腔內聲像圖及血流表現，探討藥流后宮內殘留物彩色多普勒聲像圖特點。

1.2 儀器與方法 患者適度充盈膀胱，應用Phillip IU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5MHz，常規檢查子宮及雙側附件情況，探查宮腔內有無異常回聲及團塊大小。彩色多普勒顯像，顯示異常回聲周邊肌層有無血流信號出現，可見血流信號者應用頻譜多普勒記錄血流收縮期峰值速度（PSV）、舒張期峰值速度（EDV）及阻力指數（RI），連續3次測量取平均值。存圖，記錄數據。

1.3 統計方法 應用SPSS13.0統計軟件，所有數據采用均數±標準差表示。

2 結果

2.1 聲像圖表現 78例確診殘留患者，8例宮內未見明顯異常回聲，余70例宮內異常回聲分別表現為高回聲（58例）、等回聲（3例）、低回聲（3例）及不均質回聲（6例）。78例患者中62例（79%）可顯示血流信號，其中8例宮內未見明顯異常回聲者均顯示局部異常增多血流信號；16例（21%）宮內異常回聲未見明顯血流信號，其中呈高回聲者14例，不均質回聲者2例。宮內異常回聲表現為等回聲及低回聲者均可見少許血流信號顯示。局部宮內殘留彩色多普勒超聲顯像及血流頻譜曲線見圖1、2。

圖1 宮內殘留物周邊肌層可顯示異常豐富血流信號宮腔少量積液

圖2 宮內異常回聲血流頻譜呈高舒張期低阻力型類滋養層血流

2.2 血流參數 顯示血流信號者62例測得血流參數PSV（12.6～50.4）cm／s，平均（24.3±4.1）cm／s；EDV（9.3～26.8）cm／s，平均（14.7±2.2）cm／s；RI：0.36～0.54，平 均0.41±0.06。

3 討論

各種因素導致的藥物流產流產不全率較高，約40.3%［1］。藥流不全常導致陰道不規則出血，殘留物的存在可導致子宮收縮不良、繼發感染甚至絨癌的發生［2］。及時準確的提示宮腔內殘留物的存在對指導臨床處理有重要的意義。宮內殘留最主要的超聲表現為宮內異常回聲，然而有些有宮內殘留的患者宮內未見明顯異常回聲，宮內異常回聲診斷宮內殘留的正向預測值為80%，而靈敏度較低（29%）［3］。本文78例經清宮確診的患者中有8例未見明顯的異常回聲，占10.3%，所占比例較高，故二維超聲未見宮內明顯異常回聲不能排除殘留的診斷，應做進一步檢查。而彩色多普勒超聲可顯示宮內肌層局部異常血流信號，對宮內殘留的存在有一定的提示意義。本文8例未見明顯異常宮內回聲者均可顯示宮內局灶性的血流豐富區，經清宮及病理確診宮內殘留存在。顯示血流者血流頻譜呈高舒張期、低阻力的類滋養層血流頻譜特點［4］，如圖2。Atri M等［5］認為，無論是否可見明顯的宮內異常回聲，宮內局灶性血流豐富區的顯示可高度提示宮內殘留物的存在，是宮內殘留較好的預測因子。

本文尚有16例宮內殘留確診患者可見宮內異常回聲而未見明顯類滋養層血流信號的顯示，可能為宮內殘留凝血塊或無血管的宮內殘留物［3］。宮內殘留物顯示血流的多少與內膜血管的數量高度相關［3］。Durfee SM［6］等研究亦發現有一部分確診為宮內殘留患者宮內未見明顯異常血流信號。故未見明顯血流信號顯示者不能完全排除宮內殘留的可能。本文測得宮內異常回聲血流參數阻力指數較低，平均（0.41±0.06），與張軍［2］等研究結果相近，血流速度特點符合高舒張期低阻力類滋養層血流頻譜特點。臨床上大多數宮內殘留物表現為異常偏高回聲，二維超聲易于診斷，本文中高回聲者亦占數量較多（74.4%）。而從所有確診患者來看，宮內殘留聲像圖表現多樣，可為高回聲、低回聲、等回聲或不均質回聲異常團塊。低回聲、等回聲等殘留物二維超聲容易漏診，而彩色多普勒超聲顯像可彌補二維超聲的不足，提示殘留物的存在，并顯示其與子宮壁的關系。

本文未設對照組，是由于考慮到92例未行清宮及病理確診的患者中有可能為宮內殘留抑或非殘留而因其他原因出血者，含有較多混雜因素，故未采用兩組比較。臨床上也常通過測量血HCG水平預測宮內有無殘留（正常≤10IU／ml），然而并不能完全準確診斷。故需結合超聲檢查綜合分析。

綜上所述，宮內異常回聲伴高舒張期低阻力血流頻譜特點的異常血流豐富區高度提示宮內殘留的可能。較小的殘留物經腹超聲不易診斷，在陰道出血量不多的情況下，可酌情經嚴格消毒行經陰道超聲檢查［7］。宮內未見明顯異常回聲亦不能完全排除宮內殘留的可能。彩色多普勒超聲顯像可顯示殘留物與局部宮壁組織間的血流信號，間接提示宮內殘留的存在，為臨床提供有效信息，及時進行適當處理，避免不必要的清宮，而確診仍需清宮后病理診斷。

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