子癇前期麻醉及液體管理的臨床分析

黃莉莉 黃惠瑩 廣東省開平市婦幼保健院 529300

子癇前期是指懷孕前血壓正常的孕婦，在妊娠20周后出現蛋白尿、高血壓，是一種較為嚴重的多因素疾病，常累計多個器官，為妊娠期特發疾病，其發病率約占全部妊娠的4%左右。該病的病發可能與患者滋養細胞侵襲異常、免疫調節異常、血管內皮受損、遺傳、營養等多因素有關。臨床上多表現為高血壓、蛋白尿、水腫及多種器官受損，嚴重影響婦嬰的生命安危。雖然目前子癇前期的診療技術有了很大進步，但其引發的并發癥嚴重影響著母體及胎兒的身體健康，也使得麻醉風險增大。因此，對子癇前期需要剖宮產麻醉的婦女進行麻醉評估及液體管理尤為重要。本文通過回顧性分析本院120例子癇前期的患者病例，總結各種麻醉方法的缺點，選擇最佳麻醉方法，配合適宜的液體護理，取得良好效果，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2009年1月－2012年6月我院收治的120例子癇前期患者，年齡（27.3±3.0）歲，體重（78.3±13.6）kg，孕周（32.5±5.2）周。符合以下入選標準：收縮壓＞140mmHg（1mmHg＝0.133kPa）或舒張壓＞90mmHg，伴尿蛋白＞0.3g／24h或隨機尿蛋白＞＋。其中，子癇5例，先兆子癇15例，肝酶升高、溶血性貧血、血小板減少綜合征4例，心功能不全2例，慢性腎炎2例，肝功能異常3例，糖尿病3例。根據患者術前身體狀況、合并疾病嚴重程度選擇不同麻醉方法。對病情較為嚴重、血壓增高幅度較大及血小板計數降低比較明顯的患者選擇全身麻醉（GA），16例。根據術前綜合治療、血壓較為平穩的患者進行腰硬聯合麻醉（CSEA），82例。選擇22例實施硬膜外麻醉（EA）。三組患者在婦產科均進行過不同程度的鎮靜及降壓藥物治療。

1.2 麻醉方法 GA組麻醉，采用靜脈內氯胺酮1mg／kg，異丙酚1mg／kg，琥珀膽堿1mg／kg誘導插管，后吸入異氟醚維持麻醉過程，給藥10min內胎兒分娩，隨即靜脈注射芬太尼3μg／kg，萬可松3mg／kg直至手術完成。EA組麻醉，L1～2或者L2～3硬膜外穿刺，成功后用2%的利多卡因維持麻醉，將麻醉平面控制在接近T8，用藥12～15ml。CSEA組硬膜外聯合腰麻，于L2～3間穿刺，蛛網膜下腔注入藥液2ml，硬膜外置管，盡量使麻醉平面接近T8位置。

1.3 液體管理 子癇前期，孕婦血流動力學發生較大改變，從高輸入的狀態變為較高阻力狀態，心輸出量大幅度降低，血流阻力大幅度升高［2］。同時，外阻的增加，會使孕婦及胎兒并發癥發生率增加［3］。患者由于肺部毛細血管的滲透性增加，急性肺水腫的概率也高達3%左右，因此，患者手術期的液體管理尤其重要。子癇前期糾正過多的輸入液體、補充人工膠體，保持液體輸入輸出平衡及提高膠體滲透壓是減少產后肺水腫的關鍵所在［4］。液體攝入重量應該限制在80ml／h，當出現少尿時，若無慢性腎臟疾病及血清肌酐升高出現，可不予治療，一般亦不主張使用利尿劑。由于子癇前期患者常會伴有明顯的膠體滲透壓降低和水鈉潴留，所以圍手術期應注意液體排出高于輸入，根據情況補用人工膠體，并注意補充鉀。

1.4 觀察指標 記錄椎管內麻醉給藥到手術開始時間、椎管內麻醉給藥到胎兒分娩時間、輸入的晶體液及膠體液容積。

1.5 統計學處理 統計學軟件SPSS19.0對數據處理，F值檢驗。

2 結果

CSEA組患者椎管內麻醉給藥到手術開始的時間、麻醉給藥到胎兒分娩時間顯著短于EA組（P＜0.05），CSEA組各項時間分別為（9.2±1.0）min、（16.3±5.8）min、EA組分別為（15.1±1.2）min、（22.9±7.5）min。三組患者輸入晶體液、膠體液和手術時間比較如表1所示。三組患者在補充晶體液、膠體液和手術時間方面比較無顯著性差異（P＞0.05）。

表1 三組患者術中情況比較

3 討論

目前，常見的子癇前期患者麻醉的方式主要有腰麻、硬膜外麻醉、腰硬聯合麻醉和全麻。腰麻不僅可避免全麻引起的部分胎兒抑制，同時還可以避免氣管插管引發的高血壓和氣管插管困難等。其和硬膜外麻醉比較，起效較快，且對患者創傷性較好，唯一缺點在于如果技術不嫻熟會造成患者低血壓，減少孕婦子宮胎盤的供血。硬膜外麻醉對母嬰傷害較小，是目前國內常用麻醉方法。子癇前期孕婦分娩時，身心處于應激狀態，會相應較少對胎兒營養和氧氣的供給，硬膜外麻醉可使孕婦應激反應減輕，相對安全有效，同時還可以緩解患者血管痙攣，改善血管內皮細胞的正常功能，有利于緩解高血壓，使尿量增加，減少婦嬰并發癥。缺點在于硬膜外麻醉置管時易引發出血，影響麻醉藥效或者阻滯不全，在剖宮產中需輔助其他鎮痛、鎮靜藥物進行手術。

腰硬膜麻醉結合了腰麻和硬膜外麻醉的優點，而又避免了它們的缺點，操作簡單，孕婦血壓和麻醉平面都易于控制，不會抑制胎兒呼吸系統，還會減少孕婦兒茶酚的釋放，改善微循環，防止胎兒窘迫發生。對于有嚴重心肺并發癥的患者用該種方法效果較好。缺點在于蛛網膜下腔置入硬膜外導管是最大危險之處，操作時注意回抽，應先確認是否在硬膜外腔。CSEA注藥前，必須有試驗劑量，觀察無高平面阻滯后方可再次給藥［5］。同時，術中易引發嘔吐和低心率的發生。

全麻適用于有區域性麻醉禁忌、煩躁不安或者昏迷的孕產婦以及嚴重胎兒窘迫或有嚴重并發癥患者，快速誘導插管要提前準備充分，防止誤吸，并合理選擇用藥。

根據患者不同體征及發病類型選擇合適的麻醉方法，同時，對患者進行適宜的液體管理，避免輸液過多，維持體液平衡，是手術成功的關鍵。本文中，選用了三種不同的麻醉方法，結果顯示三種方法都是有效、安全的，腰硬膜聯合麻醉起效較快，胎兒娩出時間相對較短，各組在輸入晶體液和膠體液、手術時間方面比較無太大差異。

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［3］ Vasapollo B，Novelli GP，Valensise H.Total vascular resistance and left ventricular morphology as screening tools for complications in pregnancy〔J〕.Hypertension，2008，51（4）：1020－1026.

［4］ 李智全，王晨虹.產科圍手術期子癇前期急性肺水腫的臨床干預研究〔J〕.中國計劃生育雜志，2010，176（5）：295－298.

［5］ 李玉華，董鵬，繆慧慧，等.重度子癇前期剖宮產麻醉108例臨床分析〔J〕.北京醫學，2007，29（11）：691－692.